Tumorile maligne ale testiculului sunt rare (2 – 3 cazuri noi la 100.000 de bărbaţi pe an), reprezentând 1 – 2% din tumorile maligne ale bărbatului şi ocupând locul patru în ierarhia cancerelor genito – urinare. Cu toate acestea, tumorile testiculare sunt tumorile cele mai frecvente la bărbatul cu vârsta cuprinsă între 20 – 35 de ani, exceptând hemopatiile (bolile de sânge). Potrivit statisticilor europene, incidenţa tumorilor testiculare prezintă o constantă tendinţă de creştere în ultimele decenii. O treime din pacienţi se găsesc în stadiul de boală diseminată la momentul diagnosticului, iar evoluţia naturală a bolii duce, inexorabil, fără remisiuni spontane sau accidente evolutive imprevizibile, la deces în primii doi ani de evoluţie, prin insuficienţă respiratorie secundară metastazării pulmonare.

Testiculele: localizare, structură, rol

      Testiculele sunt situate în scrot, după ce au migrat în timpul vieţii embrionare din poziţia lor iniţială intraabdominală. Temperatura scrotală este cu 2° C mai scăzută decât în restul corpului, fiind necesară unei spermatogeneze normale. Testiculul adult are o formă ovoidală, cu dimensiuni de 4 – 5 cm / 2 – 4 cm, volumul măsurând între 15 – 30 ml. Principalele componente ale testiculului sunt reprezentate de: celulele interstiţiale (celulele Leydig care produc testosteron şi se află în apropierea vaselor sanguine) şi tubii seminiferi (ocupă 90% din volumul testicular), ce reprezintă sediul spermatogenezei. Tubii seminiferi sunt alcătuiţi din celule germinale şi celule Sertoli, care au rol de suport nutritiv pentru spermatogeneză.

      Cele două funcţii principale ale testiculului sunt: sinteza şi secreţia de testosteron şi producerea de spermatozoizi. Testosteronul se sintetizează în celulele Leydig, având ca punct de plecare colesterolul şi este cel mai puternic hormon androgen din organism. Rolul său constă în: dezvoltarea caracterelor sexuale secundare (pilozitate corporală de tip masculin, dezvoltarea musculaturii, repartiţia androidă a ţesutului adipos, dezvoltarea laringelui), dezvoltarea penisului, plicaturarea şi pigmentarea scrotului. Sinteza şi secreţia de testosteron este stimulată de LH (hormonul luteinizant produs de partea anterioară a hipofizei). Spermatogeneza are loc la nivelul tubilor seminiferi, printr-un proces de transformare a celulei suşă (spermatogonie) în spermatocit, spermatidă şi apoi în spermatozoid. Întregul proces durează aproximativ 74 de zile şi necesită prezenţa testosteronului. Stimularea spermatogenezei se face prin intermediul FSH (hormonul foliculostimulant produs de partea anterioară a hipofizei).

Cauzele tumorilor testiculare

      Dintre toate tumorile testiculare primitive, 90 – 95% sunt tumori germinale (seminoame şi nonseminoame), restul fiind tumori negerminale (cu celule Leydig, Sertoli şi gonadoblastoame); 3 – 5% sunt bilaterale, apar sincron sau metacron şi tind să fie de acelaşi tip histologic.

      Existenţa cancerului testicular în antecedente reprezintă un puternic factor de risc pentru malignitate; circa 1 – 2% din pacienţii cu cancer testicular vor dezvolta, în timp, neoplazie testiculară primară pe partea opusă. Din acest motiv, s-a propus biopsierea testiculului opus celui neoplazic în standardul orhidectomiei radicale; acest lucru nu s-a impus datorită incidenţei şi prevalenţei reduse a sincronismului, precum şi răspunsului foarte bun al acestuia la terapia standard a tumorii iniţiale.

      Tulburările de descensus testicular (criptorhidia) reprezintă cel mai important factor de risc cunoscut, deoarece 7 – 10% din tumorile testiculare se dezvolta la pacienţi care au această anomalie în antecedente; testiculul reţinut în abdomen sau canalul inghinal prezintă un risc de cancer testicular de 20 – 40 de ori mai mare faţă de testiculul localizat în bursa scrotală, iar riscul oncologic relativ al ectopiei abdominale faţă de cea inghinală este de patru ori mai mare.

         

Se pare că factorul predispozant este o disgenezie gonadică, mai degrabă decât temperatura mai mare intraabdominală faţă de scrot, astfel încât plasarea testiculului ectopic în scrot (orhidopexie) nu modifică potenţialul malign al acestuia, dar facilitează examinarea şi detecţia tumorală.

      Consecutivă unor factori virali (orhită urliană) sau tulburări circulatorii (torsiune de funicul spermatic), atrofia sau hipotrofia testiculară (volum testicular < 12 ml) asociază un risc de 20 – 40 de ori mai mare pentru malignitate, justificând indicaţia formală de orhidectomie în aceste cazuri. În plus, dificultăţile de diagnostic ale tumorilor testiculare într-un testicul mic şi ferm duc la recunoaşterea tardivă a bolii, cu toate consecinţele nefaste ale acestui lucru, constituind un alt argument în favoarea ablaţiei sale chirurgicale.

      Legat de factorii endocrini, sunt considerate cu risc crescut pentru cancerul testicular sindroame asociind tulburări endocrine complexe, precum: sindromul Klinefelter, sindromul Down, sindroamele de testicul feminizant, de persistenţă a canalului mullerian şi hermafroditismul adevărat. Astfel, riscul cancerului testicular la rudele de gradul I ale bolnavilor cu sindrom Klinefelter este de 6 – 10 ori mai mare faţă de populaţia masculină normală. De asemenea, tratamentul cu estrogeni al mamei, în cursul gravidităţii a fost asociată cu un risc relativ crescut pentru tumori testiculare.

      Alţi factori câştigaţi, cum ar fi traumatismele, au fost asociaţi cu tumorile testiculare, dar o relaţie cauzală nu a fost demonstrată.

Mecanismul de producere al tumorilor testiculare

      În timpul dezvoltării embrionare, celulele germinale multipotenţiale pot urma calea de diferenţiere normală, devenind spermatocite. Dacă urmează căi de diferenţiere anormale, pot apare seminoame sau carcinoame embrionare (celule tumorale multipotenţiale); dacă celulele embrionare suferă o diferenţiere suplimentară pe cai intraembrionare, apare teratomul, iar dacă aceasta se produce pe căi extraembrionare, se formează coriocarcinom sau tumori ale sinusului endodermic (sacului vitelin). Acest model explică şi faptul ca anumite structuri histologice produc anumiţi markeri tumorali (tumorile sinusului endodermic produc alfa – fetoproteină, iar coriocarcinomul produce gonadotrofină corionică umană).

      Datele actuale sugerează că majoritatea tumorilor testiculare germinale derivă dintr-o varietate preinvazivă comună, numită carcinom in situ, neoplazie germinală intratubulară sau neoplazie testiculară intraepitelială. Carcinomul in situ a fost descoperit foarte precoce, încă din viaţa intrauterină şi urmează două direcţii de dezvoltare: fie păstrează fenotipul de celulă germinală primordială, dând naştere seminoamelor, fie formează elemente embrionare echivalente celulelor stem, dând naştere carcinomului embrionar.

      Anomalia cromozomială specifică tumorilor testiculare germinale (identificată şi în carcinomul in situ) este prezenţa izocromozomului 12 (în care braţul lung al cromozomului 12 este deletat, iar braţul scurt duplicat 12i); identificarea acestui izocromozom (cromozom cu două copii identice ale unui braţ, asociind pierderea celuilalt braţ) în toate subtipurile histologice, justifică utilizarea sa ca marker tumoral în diagnosticul citogenetic al tumorilor testiculare germinale.

      Din punct de vedere histologic, tumorile testiculare pot fi împărţite în 2 grupe mari: germinale şi negerminale. Cele germinale, reprezentând 90 – 95% din total, cuprind seminomul (tipic şi spermatocitar), carcinomul embrionar, coriocarcinomul, teratomul, tumora sinusului endodermic (sacului vitelin) şi asocieri ale acestora. Tumorile negerminale cuprind neoplazii ale stromei gonadice (cu celule Leydig, Sertoli, gonadoblastom etc.), ale anexelor testiculare şi ale ţesuturilor de susţinere (mezoteliom al vaginalei testiculare, fibrom, lipom, rabdomiosarcom, leiomiosarcom etc.) şi tumori secundare (limfosarcom, limfoblastosarcom, boală Hodgkin, reticulosarcom, plasmocitom, tumori metastatice de origine epitelială etc.).

Seminomul

• Este tumora cea mai frecventă, reprezentând circa 35% din tumorile testiculare germinale. Tipul histologic clasic cuprinde 85% dintre toate seminoamele şi interesează adultul tânăr între 35 – 50 de ani. Macroscopic, testiculul este global mărit de volum şi se pot observa noduli gri coalescenţi, iar albugineea este îngroşată şi hipervascularizată. Pe secţiune, tumora este alb-rozată, dând impresia de lobulaţie datorită septurilor fibroase; uneori există zone de hemoragie şi necroză. Microscopic, se observă plaje de celule rotunde mari, cu citoplasmă abundentă clară şi nuclei hipercromi. Stroma prezintă o infiltraţie limfocitară sau granulomatoasă. Este de remarcat faptul că elemente sinciţio-trofoblastice sunt observate la 10 – 15% din cazuri, ceea ce corespunde incidenţei producţiei de gonadotrofină corionică umană în seminoame. Seminomul anaplazic (5 – 10%) prezintă un număr sporit de mitoze, iar celulele au un grad mai mare de pleiomorfism nuclear. Seminomul spermatocitar (5 – 10%) interesează bărbaţii de peste 50 de ani. Macroscopic, tumora este mai voluminoasă, iar pe secţiune prezintă o culoare alb-gălbuie, deseori cu zone de necroză şi hemoragie. Microscopic, celulele sunt mici, hipercrome, fiind asemănătoare spermatidelor.

Carcinomul embrionar

• Există două variante de carcinom embrionar (20%): tipul adult şi tipul infantil (tumora sinusului endodermic sau a sacului vitelin). Varianta adultă interesează bărbaţii tineri (20 – 30 de ani); macroscopic, este o tumoră fermă, iar pe secţiune are culoare alb-gri, cu frecvente zone hemoragice sau necrotice. Microscopic, mitozele şi celulele gigante sunt comune, iar celulele pot fi dispuse sub formă tubulară, acinoasă, papilară sau solidă. Varianta infantilă este cea mai frecventă tumoră testiculară la copii (60%). Macroscopic, este o tumoră mare, boselată, de consistenţă fermă şi culoare alb-gălbuie, cu zone necrotico-hemoragice. Microscopic, celulele au citoplasma vacuolată, fiind aranjate într-o reţea laxă, cu spaţii mari intermediare. Corpii embrioizi sunt adesea întâlniţi, fiind alcătuiţi dintr-o cavitate înconjurată de sinciţiotrofoblast şi citotrofoblast.

• Teratomul (5%) poate fi întâlnit atât la copii cât şi la adulţi şi conţine celule germinale, în stadii variate de maturaţie şi diferenţiere. Teratomul matur poate avea structuri benigne derivate din ectoderm, mezoderm sau endoderm, în timp ce teratomul imatur conţine ţesut primitv nediferenţiat. Macroscopic, tumora apare neregulată, boselată, de consistenţă inegală; pe secţiune, tumora este heterogenă, multicoloră şi conţine chisturi pline cu material gelatinos sau mucinos, în care se pot identifica elemente cartilaginoase, osoase sau sebacee. Microscopic, ectodermul poate fi reprezentat de epiteliu scuamos sau ţesut neural, endodermul de ţesut intestinal, pancreatic sau pulmonar, iar mezodermul de muşchi neted sau striat, cartilaj sau os.

• Coriocarcinomul este o tumoră extrem de malignă, dar foarte rară în formă pură (sub 1%). Macroscopic, tumorile sunt mici, moi, hemoragice, dar cresc repede şi metastazează precoce. Microscopic, este formată din două tipuri celulare: citotrofoblast, cu citoplasmă clară, limite nete şi nucleu de talie mijlocie, şi sinciţiotrofoblast, celulă mare, multinucleată, cu vacuole citoplasmatice eozinofile.
• Formele asociate (mixte) reprezintă aproape 40% din tumorile germinale; majoritatea sunt teratocarcinoame (combinaţie de teratom şi carcinom embrionar). Până la 15% conţin seminom, dar tratamentul este similar tumorilor nonseminomatoase.

      Vârsta pacientului poate fi un factor orientativ pentru tipul histologic al tumorii testiculare. Seminomul afectează cu predilecţie adultul matur (30 – 50 ani), iar seminomul spermatocitar survine, cel mai adesea, după 50 de ani; teratocarcinomul şi carcinomul embrionar interesează, mai ales, adultul tânăr (20 – 30 ani), în timp ce coriocarcinomul afectează individul mai tânăr (18 – 25 ani) şi este excepţional la copil.

Tabloul clinic în tumorile testiculare

      Deşi gonadele masculine sunt organe superficiale, accesibile examenului clinic şi, mai ales, autopalpării, tumorile testiculare germinale se prezintă, în continuare în 20 – 30% din cazuri, în stadiu diseminat la momentul primului diagnostic.

       Cel mai comun simptom este creşterea de volum nedureroasă a testiculului, deseori cu senzaţie de greutate testiculară sporită. Durerea testiculară acută este întâlnită la circa 10% din cazuri şi poate fi rezultatul hemoragiei sau al infarctizării intratesticulare.

      Aproximativ 10% din pacienţi prezintă simptome legate de metastaze. Cel mai frecvent apare durerea lombară (metastaze retroperitoneale ce cuprind rădăcinile nervoase); alte simptome sunt dispnee, tuse, spută hemoptoică, dureri toracice (metastaze pulmonare), hepatomegalie, cu sau fără icter obstructiv (metastaze hepatice), anorexie, greţuri, vărsături, dureri abdominale (metastaze retroduodenale), dureri osoase, fracturi patologice (metastaze osoase), turgescenţa sistemului venos cefalic, eritroza feţei, edem în pelerină (sindrom de compresiune mediastinală), cefalee, simptome de compresiune intracraniană (metastaze cerebrale), edeme ale membrelor inferioare (compresiunea venei cave inferioare) sau caşexie neoplazică, în formele metastatice avansate.

      Circa 10% din pacienţi sunt asimptomatici la prezentare, iar un examen clinic scrotal normal nu exclude diagnosticul de tumoră testiculară.

      Examinarea testiculelor trebuie să fie făcută bilateral şi comparativ. În majoritatea cazurilor, este remarcată o formaţiune tumorală nodulară sau creşterea de volum difuză testiculară; formaţiunea este tipic fermă, nedureroasă, cu suprafaţa netedă sau boselată. Epididimul este palpat uşor pe suprafaţa acesteia (semnul Chevassu), iar scrotul are aspect normal, fiind suplu şi mobil. Absenţa demarcaţiei între testicul şi epididim poate semnifica invazia epididimară. Cordonul spermatic este de obicei normal, dar poate fi uneori uşor infiltrat, datorită invaziei limfatice; rareori, este evidenţiat un varicocel discret, iar artera spermatică poate prezenta pulsaţii puternice (semnul Duplay), determinate de hipervascularizaţia testiculului tumoral.

      Uneori, tumora testiculară poate fi acompaniată şi camuflată de un hidrocel satelit, care survine în 10% din cazuri; explorarea ecografică scrotală poate ajuta la diferenţierea acestor entităţi. Aspectul clinic pseudoinflamator al tumorilor testiculare pretează la confuzie cu orhiepididimita acută; eşecul terapiei medicale după cel mult 3 săptămâni, impune consultul urologic şi ecografia scrotală. Alteori, pacientul poate prezenta dureri inghino – scrotale unilaterale, tumefacţie în zona inghino – abdominală sau existenţa unei tumori abdominopelvine, deşi bursa respectivă este goală, ceea ce evocă prezenţa unei tumori pe testicul ectopic. Masa tumorală scrotală voluminoasă necrozată, ulcerată, sângerândă, fetidă (fongusul malign), reprezintă stadiul evolutiv local ultim.

      Palparea abdomenului poate evidenţia diseminarea retroperitoneală, iar examenul clinic general trebuie să includă examinarea grupelor ganglionare inghinale şi supraclaviculare. Ginecomastia bilaterală este prezentă la 5% din tumorile germinale (coriocarcinom, carcinom embrionar), dar poate apare la 30 – 50% din tumorile cu celule Sertoli sau Leydig, prin anomaliile hormonale secundare.

Investigații paraclinice în tumorile testiculare

      Tumora testiculară primară poate fi rapid şi precis evaluată prin ecografie scrotală, care poate determina dacă formaţiunea este situată intratesticular, poate diferenţia tumora de patologia epididimară şi permite vizualizarea testiculului, în prezenţa unui hidrocel. Aceasta va asigura specificitate şi sensibilitate deosebite în demonstrarea structurii omogene sau neomogene a formaţiunii şi aprecierea gradului invaziei locale, prin interesarea anexelor. Ecografia se va adresa regiunii canalului inghinal, pentru testiculul aflat în ectopie inghinală, sau abdomenului, pentru testiculul criptorhid. Evaluarea circulaţiei testiculare, prin ultrasonografie Doppler, aduce elemente suplimentare pentru diagnosticul pozitiv (hipervascularizaţie). Ultrasonografia scrotală nu este utilă doar în explorarea testiculului patologic, ci şi în supravegherea activă a celui congener.

      Un interes deosebit este acordat identificării substanţelor secretate de ţesutul tumoral („markeri tumorali”), care devin indicatoare ale prezenţei acestuia, uneori cu specificitate de tip histologic.

• Alfa-fetoproteina este produsă de celulele epiteliale ale sinusului endodermic (sacul vitelin), fiind crescută în tumorile sinusului endodermic şi la jumătate din carcinoamele embrionare, dar nu este întâlnită în seminoame. Alfa-fetoproteina este însă crescută şi în hepatoamele maligne primare, afecţiunile degenerative hepatice (ciroză hepatică, hepatită) şi în neoplaziile de origine endodermică (gastrice, intestinale, pancreatice, mamare, pulmonare). Nivelul seric normal este sub 20 ng / ml, având un timp de înjumătăţire de 5 – 7 zile.
• Gonadotrofina corionică umană, fracţiunea beta este produsă de celulele sinciţiale şi trofoblastice ale coriocarcinoamelor şi de celulele gigante ale carcinoamelor embrionare, dar este crescută şi la circa 7% din seminoame. Creşteri ale gonadotrofinei corionice umane pot surveni şi în alte neoplazii: ficat, stomac, pancreas, plămân, sân, rinichi şi vezica urinară; valorile serice normale sunt sub 1 ng / ml (respectiv 5 mUI / l), având un timp de înjumătăţire de 24 – 36 de ore. Alfa-fetoproteina şi gonadotrofina corionică umană se dovedesc utile nu doar ca test diagnostic, ci, mai ales, în urmărirea răspunsului terapeutic, deoarece valorile crescute după tratamentul iniţial (dozare la 4 săptămâni după orhiectomie) indică boală reziduală, impunând măsuri terapeutice adjuvante agresive.
• Valoarea lactat dehidrogenazei serice totale, şi în mod particular a izoenzimei I, este corelată cu masa tumorală în tumorile nonseminomatoase, dar poate fi crescută şi în seminoame. Dozarea markerilor tumorali permite o evaluare mai precisă a stadiului tumoral, iar postoperator, a radicalităţii tratamentului; prin studii de imunohistochimie, aceşti markeri pot fi evidenţiaţi şi la nivelul celulelor tumorale.

      Funcţia renală poate fi alterată (creatinina serică crescută), dacă se produce obstrucţie ureterală bilaterală secundară diseminării retroperitoneale masive.

      Orhiectomia radicală (pe cale inghinală, cu clamparea primară a cordonului spermatic la orificiul profund al canalului inghinal), în scopul diagnosticului histopatologic şi al tratamentului tumorii primitive, trebuie să fie efectuată ori de câte ori suspiciunea nu poate fi înlăturată.

      Biopsia testiculară percutanată sau ablaţia pe cale scrotală sunt contraindicate, pentru riscul de diseminare neoplazică pe cale hematogenă, prin manipularea tumorii, cât şi de însămânţare locală, cu modificarea rutei limfatice de diseminare şi agravarea prognosticului.

      O dată ce diagnosticul de cancer testicular a fost stabilit prin orhiectomie inghinală, se impune stadializarea clinică precisă a afecţiunii neoplazice. Radiografia toracică (postero-anterior şi lateral), CT (computer tomograf) abdomino-pelvin şi cerebral sunt utilizate pentru a evalua cele frecvente locuri de diseminare metastatică (plamân, mediastin, retroperitoneu, creier etc.). RMN (rezonanța magnetică nucleară) abdomino – pelvină nu este superioară CT-ului în diagnosticul adenopatiei retroperitoneale, dar poate preciza rapoartele acesteia la structurile vasculare majore (aortă, venă cavă abdominală, pediculul renal, vasele iliace primitive), contribuind la planificarea eventualei intervenţii (limfadenectomie retroperitoneală). Tomografia cu emisie de pozitroni (PET-CT) este utilă în urmărirea maselor tumorale reziduale postchimioterapie, pentru stabilirea atitudinii ulterioare: supraveghere atentă sau terapie activă. Radiografiile osoase (craniu, coloană lombară, torace, bazin osos, oase lungi) pot furniza informaţii cu privire la metastazele osoase (osteolitice), dar scintigrafia osoasă are o sensibilitate mai mare (semnele scintigrafice premerg cu 6 – 12 luni apariţia semnelor radiologice).

Stadializarea TNMS a tumorilor testiculare

      Clasificarea TNMS  cuprinde următoarele categorii:

T (tumoare)	pTis – cancer intratubular (neoplazie intraepitelială); pT1 – tumoră limitată la testicul şi epididim, fără invazie vasculară / limfatică; pT2 – tumoră cu extensie dincolo de albuginee (vaginală) sau invazie vasculară / limfatică; pT3 – tumoră care invadează cordonul spermatic; pT4 – tumoră care invadează scrotul.
N (adenopatii)	N0 – absenţa diseminării în ganglionii limfatici regionali; N1 – ganglioni mai mici de 2 cm; N2 – ganglioni între 2 – 5 cm; N3 – ganglioni mai mari de 5 cm.
M (metastaze)	M0 – absenţa metastazelor; M1 – prezenţa metastazelor.
S (stadiu)	Sx – markerii tumorali nu sunt disponibili sau efectuați; S0 – markeri serici în limite normale; S1 – lactat dehidrogenaza < 1,5 × valoarea normală; β-gonadotrofina corionică umană < 5.000 mUI / mL; α -fetoproteina < 1.000 ng / mL; S2 – lactat dehidrogenaza < 1,5 – 10 × valoarea normală; β-gonadotrofina corionică umană 5.000-50.000 mUI / mL; α -fetoproteina 1.000 – 10.000 ng / mL; S3 – lactat dehidrogenaza > 10 × valoarea normală; β-gonadotrofina corionică umană > 50.000 mUI / mL; α-fetoproteina > 10.000 ng / mL.

      Extensia locală a tumorii primitive este lentă, albugineea constituind o barieră naturală în acest sens; tumora poate depăşi albugineea prin punctele de trecere a elementelor vasculo-nervoase. Extensia locală la epididim şi cordonul spermatic se întâlneşte la 15 – 20% din cazuri.

     Extensia     

      Cu excepţia coriocarcinomului, care diseminează precoce hematogen, tumorile celulelor germinale ale testiculului diseminează preponderent limfatic, precoce şi într-un mod sistematic tipic. Ganglionii limfatici regionali ai testiculului sunt situaţi la nivelul hilului renal, datorită originii embriologice comune. Locul primar de diseminare pentru testiculul drept este zona interaorticocavă, la nivelul hilului renal drept, urmată de extensia la grupele ganglionare periaorticocave. Locul primar de diseminare pentru testiculul sting este zona paraaortică, la nivelul hilului renal stâng, urmată de ganglionii limfatici periaorticocavi. Diseminarea limfatică controlaterală este constantă de la dreapta la stânga şi excepţională de la stânga la dreapta; aceste observaţii au determinat modificări ale limfadenectomiilor, pentru conservarea ejaculării la aceşti pacienţi. Diseminarea limfatică continuă supradiafragmatic, la grupul mediastinal şi la ganglionii supraclaviculari stângi.

      Anumiţi factori pot modifica diseminarea tipică menţionată. Invazia epididimului sau a cordonului spermatic duce la afectarea ganglionilor iliaci externi şi obturatori. Invazia tunicii albuginee sau a învelişurilor scrotale poate determina metastaze ganglionare inghinale; acestea pot fi generate şi prin gesturi chirurgicale inadecvate, adresate testiculului tumoral (puncţia biopsie percutanată, biopsia operatorie, cura hidrocelului satelit, orhiectomia pe cale scrotală).

      Metastazele viscerale pot fi întâlnite în boala avansată; în ordinea descrescătoare a frecvenţei, apar în plămân, ficat, creier, os, rinchi, suprarenală, intestin, pleură, pancreas şi splină. Histologia tumorii determină o predilecţie pentru anumite organe; astfel, incidenţa metastazelor cerebrale pulmonare şi splenice este semnificativ mai mare pentru coriocarcinoame faţă de restul tumorilor germinale, iar metastazele osoase, deşi rare, au o incidenţă mai mare în seminoame.

Diagnosticul pozitiv în tumorile testiculare

      Supoziţia clinică de cancer testicular rămâne cheia de boltă a diagnosticului pozitiv timpuriu de tumoră testiculară, examenul clinic atent rămânând cea mai bună metodă de diagnostic.

      Raritatea cancerului testicular şi limitele sensibilităţii screening-ului clinic (examenul fizic al scrotului) fac ca practicarea de rutină a examenului la toţi bărbaţii asimptomatici, deşi ieftină, să aibă randament redus. De aceea, se recomandă examinarea fizică atentă a testiculului, ca test screening, la categoriile de barbaţi cu factori de risc în antecedente (criptorhidie, tumori testiculare germinale în antecedente, istoric familial).

Diagnosticul diferențial în tumorile testiculare

      După precizarea sediului intrascrotal al tumorii, se vor elimina tumefacţiile scrotale nedureroase.

Hidrocelul

Poate face dificil diagnosticul diferenţial, mai ales când lichidul este sub tensiune şi vaginala îngroşată. Deoarece 5 – 10% din tumorile testiculare pot fi asociate cu hidrocel, ultrasonografia scrotală este obligatorie. Consideraţiile sunt valabile şi pentru hematocel, care apare posttraumatic.

Spermatocelul

Este o formaţiune benignă, liberă, chistică, situată posterior faţă de testicul, iar goma sifilitică, care provoacă mărirea indoloră de volum a testiculului, asociază teste serologice pozitive specifice. Deşi majoritatea formaţiunilor intratesticulare sunt maligne, rareori poate fi întilnit un chist epidermoid; diagnosticul este de obicei făcut în urma orhiectomiei inghinale, pentru că examenul histopatologic extemporaneu îl diferenţiază cu dificultate de teratoame.

Varicocelul

Este dilataţia plexului venos pampiniform din cordonul spermatic.

      Diagnosticul diferenţial cu tumefacţiile scrotale dureroase include, în primul rând epididimita acută nespecifică, cu debut brusc, febră, secreţie uretrală şi simptome iritative micţionale, eventual abcedare şi fistulizare; epididimul este mărit de volum, dureros şi clar separabil de testicul, iar ultrasonografia poate identifica epididimul mărit drept cauză a formaţiunii scrotale.

Orhitele nespecifice, bacteriene şi virale, au debut similar şi semne locale de inflamaţie acută, care interesează şi anexele şi cordonul spermatic.

Epididimita cronică nodulară generează o tumoră dură, dureroasă, cu reacţie de vecinătate, dar procesul este paratesticular, în timp ce orhita granulomatoasă, cel mai adesea cu etiologie tuberculoasă, apare ca un testicul mărit de volum, greu, dureros, de consistenţă relativ moale, suprafaţa de secţiune roşie-gălbuie, cu zone de hemoragie şi necroză şi cu aspectul moniliform al deferentului. Torsiunea cordonului spermatic, întâlnită mai frecvent la copil şi adolescent, debutează brusc şi, precoce, este posibilă palparea epididimului în poziţie anterioară şi, uneori, a şanţului de torsiune funiculară; tardiv, se întâlnesc leziuni de infarct hemoragic, testiculul devine greu, mare, dur şi insensibil, similar unei tumori.

      Sindroamele generate de diseminarea supradiafragmatică, caracterizate prin dureri toracice, tuse iritativă, spută hemoptoică, semne de revărsat pleural trebuie să fie diferenţiate de afecţiunile primitive pleuro – pulmonare. Simptomatologia dureroasă abdominală, provocată de compresiunile exercitate de adenopatiile retroperitoneale, poate simula o pancreatită acută sau cronică, un ulcer duodenal sau o afecţiune hepatică cronică. Durerile lombare, cu aspect clinic de colică nefretică sau nefralgie persistentă, trebuie diferenţiate de alte cauze de obstrucţie a aparatului urinar superior; când masa tumorală ganglionară retroperitoneală se necrozează, poate apare tabloul clinic de perinefrită supurată, cu durere locală, febră şi contractură lombară.

Tratamentul tumorilor testiculare

      Tratamentul cancerului testicular reprezintă una din cele mai mari realizări ale oncologiei clinice moderne, devenind un model de cancer solid curabil. Supravieţuirea pacienţilor cu neoplasm testicular s-a ameliorat considerabil datorită eficienţei chimioterapiei; astfel, supravieţuirea generală la 5 ani este de aproximativ 90%. Având în vedere vârsta tânără a acestor pacienți şi riscul de infertilitate datorat terapiilor adjuvante, se recomandă efectuarea preterapeutică a recoltării (3 prelevări cu cel puţin o lună înainte de orhiectomie) şi conservării de spermă (crioprezervare), pentru eventuala aplicare, ulterior, a unei tehnici de reproducere asistată.

      Explorarea inghinală, cu clamparea prealabilă a cordonului spermatic şi examinarea testiculului în câmpul operator este investigaţia esenţială a unei posibile tumori testiculare; dacă malignitatea nu poate fi exclusă prin aceasta examinare, orhiectomia radicală (ablaţia monobloc a testiculului, tunicii vaginale şi a cordonului spermatic) este obligatorie, cu secţiunea înaltă a cordonului spermatic, la nivelul orificiului inghinal profund. Terapia ulterioară depinde de tipul histologic şi de stadiul clinic al tumorii.

      Orhiectomia transperitoneală

Efectuată pentru tumoră pe testicul crioptorhid, asociază gestului ablativ, adresat tumorii primare, şi posibilitatea stadializării intraoperatorii a etajului abdominal (adenopatiile și metastazele).

      Seminomul este extrem de radiosensibil, 99% din toate seminoamele în stadii limitate de boală (I, IIA, IIB) sunt vindecate prin orhiectomie radicală şi iradiere retroperitoneală (25 – 30 Grey). Chimioterapia trebuie să fie folosită ca  un tratament de salvare, pentru pacienţii cu recădere după iradiere. Pacienţii cu seminom în stadiu avansat (IIC, III) şi orice seminom asociat cu prezenţa α-fetoproteinei trebuie să beneficieze de chimioterapie primară. Schemele eficiente includ 3 cicluri de Cisplatin, Etopozid şi Bleomicină sau 4 cicluri de Cisplatin şi Etopozid. 90% din pacienţii în stadiul III obţin un răspuns complet prin chimioterapie. Masele retroperitoneale după chimioterapie, care prezintă seminom rezidual, trebuie să fie ablaţionate chirurgical.

      Tratamentul standard pentru tumorile nonseminomatoase în stadiile I, IIA, IIB include limfadenectomia retroperitoneală (cu valoare diagnostică de stadializare, cât şi terapeutică), ceea ce asigură o supravieţuire la 5 ani de 96 – 100%. În cadrul limfadenectomiei retroperitoneale, tot ţesutul limfatic dintre uretere, de la vasele renale pînă la bifurcaţia vaselor iliace comune, este excizat. Cu toate acestea, pentru că 75% dintre aceşti pacienţi sunt vindecaţi doar prin orhiectomie radicală, iar morbiditatea limfadenectomiei retroperitoneale nu este neglijabilă, alternativele sunt supravegherea atentă a evoluţiei (”watchful waiting”) şi limfadenectomia retroperitoneală modificată (conservarea ejaculării prin păstrarea fibrelor nervoase simpatice controlaterale). O alternativă terapeutică tot mai des indicată şi în stadiile IIA şi IIB de tumori nonseminomatoase este chimioterapia sistemică (3 cicluri de Cisplatin, Etopozid şi Bleomicină sau 4 cicluri de Cisplatin şi Etopozid).

Evoluție 

      Supravegherea atentă a evoluţiei poate fi aplicată dacă tumora este conţinută în interiorul tunicii albuginee şi nu prezintă invazie vasculară, markerii tumorali se normalizează după orhiectomie, iar metodele imagistice (radiografie toracică, tomografie computerizată) nu evidenţiază diseminarea bolii. Pacienţii sînt urmăriţi lunar în primii 2 ani şi la 2 luni în al 3-lea an prin markerii tumorali; radiografia toracică şi tomografia computerizată sunt efectuate la fiecare 3 – 4 luni. Cu rare excepţii, pacienţii cu recădere pot fi vindecaţi prin chimioterapie şi / sau chirurgie.

      Pacienţii cu tumori nonseminomatoase în stadiu avansat (IIC, III) beneficiază, după orhiectomie, de chimioterapie primară. Dacă markerii tumorali se normalizează, dar este remarcat ţesut rezidual la investigaţiile imagistice, ablaţia de stadializare a acestuia este obligatorie. Dacă markerii tumorali nu se normalizează după chimioterapia primară, este necesară chimioterapia de salvare (Cisplatin, Etopozid, Bleomicină, Ifosfamidă).

      Deşi planul terapeutic descris vindecă până la 70% din pacienţii cu stadiu avansat, există cazuri care nu răspund  la tratament, iar complicaţiile potenţiale ale chimioterapiei includ sepsis, neuropatie, nefrotoxicitate şi moarte subită. Pacienţii care au beneficiat de chirurgie sau radioterapie sunt urmăriţi la interval de 3 luni, în primii 2 ani, apoi la fiecare 6 luni, până la 5 ani, şi apoi anual. Controlul trebuie să includă examinarea atentă a testiculului restant, abdomenului şi ariilor ganglionare limfatice, determinarea α-fetoproteina, β-gonadotrofina corionică umană, lactat dehidrogenaza şi efectuarea radiografiei toracice.