Prin plagă superficială, înțelegem o soluţie de continuitate produsă accidental cu interesarea planurilor supra-aponevrotice (planul aponevrotic rămânând intact), beneficiază, ca şi plăgile profunde (subaponevrotice – pot interesa tendoane, vase, nervi, articulaţii sau planul osos), de tratament chirurgical într-un serviciu specializat. Dacă pentru o plagă profundă conduita chirurgicală se adaptează diverselor leziuni care vor fi inventariate prin explorarea plăgii de către medicul specialist chirurg (ce va fixa în consecinţă şi conduita terapeutică), tratamentul unei plagi superficiale cuprinde doi timpi esenţiali: tratamentul chirurgical al plăgii și profilaxia antitetanică.

Tratamentul chirurgical al plăgii superficiale

1) Antiseptizarea plăgii

      Aseptizarea plăgii presupune aseptizarea tegumentelor regiunii în care se găseşte plaga accidentală şi dezinfectarea soluţiei de continuitate:

• După toaleta cu o soluţie de detergent (bromocet, sintosept sau apă şi săpun) şi îndepărtarea (raderea) eventuală a pilozităţii regiunii, se badijonează tegumentele (după degresare cu benzină iodată) cu tinctură de iod;
• Se practică aseptizarea plăgii cu o soluţie de apă oxigenată care inundă plaga, urmată de irigarea plăgii cu o soluţie de Cloramină (sau Rivanol). Se spală plaga în continuare cu ser fiziologic după care (dacă gradul de contaminare este important) se irigă din nou plaga cu o soluţie de Betadină 10%, urmată de o nouă spălare cu ser fiziologic.

2) Anestezia loco – regională

      Anestezia loco – regională se face cu Xilină 1%, după prealabila testare a eventualei stări alergice a pacientului.

3)  Explorarea plăgii şi excizia ţesutelor devitalizate, contaminate, în scopul de a transforma (cât este posibil) o plagă accidentală (anfractuoasă, septică) într-o plagă chirugicală (cu margini nete şi aseptică);

      Explorarea plăgii, pentru inventarierea leziunilor, se face concomitent cu hemostaza şi excizia plan cu plan a marginilor plăgii (margini considerate septice datorită contactului direct cu agentul vulnerant – nesteril), pe o lăţime de 2 – 3 mm (excizia va fi economică pentru a permite refacerea fără tensiune a planurilor) concomitent cu debridarea şi excizia ţesutelor anfractuoase, devitalizate, contaminate, în scopul de a transforma o plagă accidentală într-o plagă operatorie (cât este posibil). În plăgile profunde se conservă – în vederea suturii reparatorii – elementele anatomice importante lezate: trunchiuri nervoase (ce vor necesita neurorafie), tendoane (ce vor necesita tenorafii), vase (lezarea axului arterial sau venos principal al unui segment impune reparaţia acestuia prin sutură vasculară) etc. După acest timp, plaga trebuie să rămână cu marginile clare, cu elementele anatomice bine evidenţiate, aseptice, în vederea suturii ulterioare.

      Dacă asepsia nu este sigură, iar excizia nu a putut fi efectuată în totalitate se procedează la temporizarea plăgii sub un pansament umed (comprese îmbibate în soluţii antiseptice – soluţia Dakin, Cloramina, Rivanol etc.) timp de 24 – 48 ore, după care se va completa excizia ţesuturilor devitalizate, se va asigura un drenaj decliv al plăgii şi se va trece la următorul timp (sutura).

4) Sutura – primară (pentru plăgile recente sub 6 ore vechime, exceptând plăgile muşcate) sau secundară pentru plăgile mai vechi de 6 ore sau intens contaminate.

      Sutura plăgilor poate fi primară (pentru plăgile recente, cu o vechime de maximum 6 ore, care nu au fost intens contaminate, fără retenţie de corpi străini), iar pregătirea lor (excizia, debridarea) permite transformarea plăgii accidentale într-o plagă operatorie (aseptică). Pentru plăgile recente – sub 6 ore vechime dar cu o excizie şi un grad de asepsie nesigur se preferă sutura primară întârziată (timp de 24 – 48 ore necesare autodeterjării plăgii, exciziei complete şi antiseptizării sigure), cu asigurarea unui drenaj decliv pentru alte 48 ore. Plăgile mai vechi de 6 ore beneficiază de sutură secundară, după asigurarea condiţiilor necesare cicatrizării (ţesuturi sănătoase, viabile, sterile): antiseptizarea, excizia repetată, drenajul decliv şi degranularea plăgii. Aceasta este posibilă după cel puţin două culturi negative efectuate la interval de 24 ore din secreţiile plăgii.

      Plăgile muşcate nu beneficiază de sutura chirurgicală datorită gradului mare de contaminare cu floră asociată. Prin antiseptizare şi excizie – debridare (completată la nevoie de incizii de degajare) repetate se asigură vindecarea prin “cicatrizare per secundum”.

Profilaxia infecţiei tetanice

      Tetanosul este o toxinfecţie acută a sistemului nervos central determinată de Clostridium tetani, care este un bacil Gram-pozitiv, anaerob, sporulat, mobil. Bacilul tetanic se găseşte sub formă de spori în pământ, dar poate exista şi în intestinul animalelor (utilizarea unui catgut incomplet sterilizat, efectuat din submucoasa intestinului bovinelor sau ovinelor contaminate cu sporul tetanic explică posibilitatea apariţiei tetanosului post-operator) şi omului de unde este eliminat odată cu materiile fecale; sporii de bacil tetanic pot fi deasemenea cantonaţi în cicatrici vechi (răni de război cicatrizate) de unde sunt eliberaţi în cursul intervenţiilor chirurgicale. Factorii favorizanţi pentru tetanos sunt reprezentaţi, pe lângă prezenţa tarelor organice sau a deficitelor imunologice, practic de orice plagă accidentală, indiferent de mărime, risc tetanigen crescut prezentând plăgile anfractuase, delabrante, contaminate cu pământ, plăgile muşcate, fracturile deschise, arsurile, degerăturile, avorturile septice (prin utilizarea instrumentelor nesterile), contaminarea cordonului ombilical (tetanos neonatorum) etc.

      Sporii tetanici, în condiţiile unui pacient neimunizat sau parţial imunizat care contaminează o plagă chiar minimă (plagă inţepată de cui sau spin) dar prezentând condiţiile locale favorabile dezvoltării germenilor anaerobi (asocierea cu germeni aerobi, mari consumatori de oxigen, ischemie locală etc.) dezvoltă formele vegetative de bacili tetanici care rămân cantonaţi la nivelul acesteia, se multiplică şi eliberează exotoxine neurotrope (tetanospasmina, tetanolizina) care ajung în circulaţie şi difuzează cu predilecţie de-a lungul trunchiurilor nervoase, traversează sinapsele şi pătrund în neuronii inhibitori somatici şi vegetativi simpatici de la nivelul măduvei spinării şi trunchiului cerebral, blocând neurotransmisia la nivelul acestora şi crescând astfel impulsurile facilitatoare motorii. După ce s-a fixat pe celula nervoasă, toxina nu mai poate fi înlăturată.      

      Clinic, debutul afecţiunii apare după 3 – 20 zile de incubaţie şi se manifestă prin dureri “surde” sau senzaţie de arsură la nivelul plăgii care prezintă parestezii şi sensibilitate la frig; examenul obiectiv relevă o plagă atonă, uscată, cu oprirea granulării. Pacientul prezintă fibrilaţii musculare şi chiar contracturi ale grupurilor musculare perilezionale. În perioada de stare survine creşterea tonusului muşchilor maseteri (trismus), însoţită de disfagie; urmează contractura muşchilor gâtului, feţei (căreia îi dă o expresie caracteristică: “risus sardonicus”) spatelui şi abdomenului, bolnavul luând o poziţie caracteristică de emprostotonus (“încordat în faţă” amintind de poziţia fătului în uter), opistotonus (“încordat în spate” ca un arc de cerc cu concavitatea dorsală), ortotonus (poziţie rigidă ca o scândură), sau pleurostotonus (“încordat într-o parte”); la nivelul membrelor este afectată doar musculatura centurilor (brahială şi pelvină) şi a segmentelor proximale (muşchii mâinilor şi picioarelor fiind respectate). Iniţial contracturile musculare sunt declanşate reflex la stimuli mecanici, acustici şi vizuali, obligând bolnavul la izolare fonică, fotofobie etc., dar ulterior acestea survin spontan, apar la intervale din ce in ce mai mici, cuprind şi muşchii respiratori deprimând respiraţia şi producând laringospasm.

      Hipersimpaticotonia se manifestă prin tahiaritmie cardiacă, hipertensiune arterială, hiperpirexie şi transpiraţii profuze. În formele uşoare pacientul prezintă doar creşterea tonusului muscular, prognosticul fiind bun; în formele medii apar spasme musculare, iar în formele severe survin contracţii generalizate care epuizează bolnavul, îi face imposibilă alimentarea, apar pneumonii de aspiraţie, asfixie şi deces prin stop respirator şi cardiac.

      Diagnosticul se afirmă pe baza semnelor clinice; datele de laborator, exceptând leucocitoza, sunt neconcludente, iar confirmarea bacteriologică nu este totdeauna posibilă. Tratamentul în tetanos este profilactic şi constă, pe lângă tratamentul medico – chirurgical corect al oricărei plăgi, în imunizarea activă (prin vaccinare cu anatoxină tetanică nativă sau anatoxină tetanică purificată şi adsorbită) şi imunizarea pasivă (se realizează cu ser antitetanic sau cu imunoglobulină umană antitetanică) a pacientului.

      Profilaxia infecţiei tetanice este obligatorie pentru toate plăgile accidentale şi arsuri de gradul II – III (şi în general la orice pacient care prezintă o soluţie de continuitate accidentală, indiferent de mecanism, topografie sau vechime), fie că pacientul a fost corect vaccinat contra tetanosului, fie că nu a fost vaccinat sau nu poate preciza antecedentele vaccinale.

I) Pacienţii care au fost vaccinaţi corect contra tetanosului, beneficiază de o injecţie “rapel” cu anatoxină tetanică purificată şi absorbită, o singură doză de 0,5 ml intramuscular.

      Dacă pacientul se află în stare de şoc hemoragic (a pierdut o mare cantitate sânge) se administrează şi o fiolă de ser antitetanic – care conţine imunoglobuline antitetanice (10.000 UI la adult şi 5.000 UI la copil, după testarea sensibilităţii), în altă regiune topografică.

II) Pacienţii care nu au fost vaccinaţi contra tetanosului sau nu pot preciza antecedentele vaccinale (sau au fost vaccinaţi incorect), beneficiază de practicarea serovaccinării astfel:

1) Pacienţi care – nu prezintă antecedente alergice sau nu au primit niciodată ser de cal;

a) se administrează o fiolă de anatoxină tetanică purificată şi absorbită;

b) se administrează ser antitetanic 1500 UI (adult) în altă regiune topografică decât cea în care s-a injectat anatoxină tetanică purificată şi absorbită, astfel:

• doza I în injecţie subcutanată = 0,25 ml. soluţie 1/10 ser antitetanic, se aşteaptă 30 minute şi dacă nu apar fenomene alergice se injectează doza II;
• doza II în injecţie subcutanată = 0,25 ml. ser nativ antitetanic, se aşteaptă 30 minute; dacă nu apar fenomene alergice se trece la doza III;
• doza III în injecţie subcutanată = 1 ml. ser nativ antitetanic şi din nou se aşteaptă 30 minute.

      Dacă apar fenomene alergice la prima doză, se repetă prima doză până nu mai apar fenomene alergice; la fel se procedează şi în cazul survenirii fenomenelor alergice la doza II, repectiv doza III.

• doza IV – dacă nu apar fenomene alergice la nici o adminstrare din primele trei, se administrează restul de ser antitetanic intramuscular (la adult – 1500 UI; la copii – 500 UI).

      Dacă survine şocul anafilactic, se administrează:

• Adrenalină 1 mg subcutanant (1 ml. sol. 1‰); sau, în cazuri grave, intravenos – 0,5 ml soluţie de adrenalină 1‰, diluată de 10 ori);
• Hemisuccinat de hidrocortizon intravenos – 250 – 500 mg;
• antihistaminice (Feniramin, Romergan), intravenos;
• perfuzie cu soluţii hidroelectrolitice pentru corectarea hipovolemiei.
• ulterior, bolnavul rămâne în observaţie 24 ore, datorită riscului de reapariţie a şocului după o remisiune iniţială.

c) Se repetă administrarea de anatoxină tetanică purificată şi absorbită de două ori la intervale de 15 zile. După un an, se practică o injectare de anatoxină tetanică purificată şi absorbită, ca rapel.2.

2) Pacienţii care prezintă antecedente alergice sau au primit ser de cal în antecedente:

• se administrează o fiolă de anatoxină tetanică purificată şi absorbită;
• se administrează în altă regiune (decât cea care a primit anatoxină tetanică purificată şi absorbită) o fiolă de 2 ml de imunoglobulină umană antitetanică specifică (500 UI la adulţi şi 200 UI la copii).