Sindromul Piriformis este o afecțiune neuromusculară rară, caracterizată prin comprimarea sau încarcerarea nervului sciatic de către mușchiul piriform, provocând durere, furnicături și amorțeală la nivelul feselor și de-a lungul traiectului nervului sciatic către picior. Este una dintre cauzele leziunii nervului sciatic, fiind de trei ori mai frecventă la femei și afectează între 5 și 40% dintre adulții cu dureri cronice de spate. Sindromul piriform mai este cunoscut şi sub numele de „sciatică de portofel” sau „sindromul de portofel plin” datorită faptului că acesta poate fi declanşat sau agravat de poziţia prelungită în şezut cu un portofel în buzunarul din spate.

Localizarea anatomică a muşchiului piriform şi rolul acestuia în organism

      Muşchiul piriform face parte din grupul posterior de muşchi ai centurii pelvine, alături de cei trei muşchi fesieri (mare, mijlociu şi mic), muşchii obturator intern şi extern, muşchiul pătrat femural şi muşchii gemeni (superior şi inferior). Acest muşchi îşi are originea pe oasele bazinului şi inserţia la nivel femural. Muşchiul piriform este important pentru realizarea mişcarilor care implică partea inferioară a corpului, pentru că ajută la stabilizarea articulatiei coxo-femurale, la mişcarile de extensie cu coapsa în flexie, abducţie cu coapsa în flexie şi rotaţia externă a coapselor. Acest muşchi ajută la mersul normal, trecerea greutăţii corporale de pe un picior pe altul şi menţinerea echilibrului. De asemenea, este folosit în cadrul activităţilor sportive care presupun ridicarea şi rotirea coapselor, pe scurt ne ajută în aproape fiecare mişcare.

      Nervul sciatic este nervul grupului posterior al coapsei şi prin intermediul ramurilor sale principale, acesta inervează toţi muşchii gambei şi piciorului. Se formează la nivelul pelvisului din ramurile ventrale L4, S1-S3 şi reprezintă cel mai gros nerv al corpului (are aproximativ o grosime de 2 cm). Este un nerv lung care trece de-a lungul muşchiului piriform spre partea inferioară a membrului inferior şi se ramifică în regiunea poplitee, asigurând astfel inervaţia musculaturii adiacente şi a pielii (tegumentelor) membrului inferior. Compresia nervului sciatic poate fi cauzată de spasmele muschiului piriform.

Etiologia pentru sindromul piriformis

• şezutul prelungit în fund;
• hiperlordoză;
• cădere în fund;
• hipertrofia musculaturii piriforme;
• secundar la laminectomie (rezecția apofizelor vertebrale, practicată în operațiile pe măduva spinării) ;
• traumatisme la nivelul zonelor sacro-iliace şi gluteale;
• rotaţia externă exagerată a piciorului;
• artroplastie totală de şold (intervenţie chirurgicală care presupune înlocuirea articulaţiei normale cu una artificială, adică înlocuirea capului femural şi cavitatea cotiloidă aparţinând coxalului);
• spasm la nivelul muşchiului piriform;
• suprasolicitare fizică (de exemplu, mersul pe bicicletă, vâslitul în barcă, etc.);
• mobilitate scăzută în articulaţia sacro-iliacă;
• paralizii cerebrale;
• injecţii intragluteale;
• neurinomul nervului sciatic;
• fibrodisplazia osificantă progresivă a mușchiului piriformis;

Tipuri de sindrom piriformis

      Există două tipuri de sindrom piriformis:

• primul tip este numit „sindromul piriformis primar„, care este cauzat de o variație anatomică- un mușchi piriformis divizat, un nerv sciatic divizat sau o cale anormală a nervului sciatic;
• al doilea tip se numește „sindrom piriformis secundar” şi este rezultatul unei cauze de precipitare, cum ar fi o traumă (minoră sau majoră) sau o ischemie la nivel local;

Tabloul clinic în sindromul piriformis

      Sindromul piriformis este de multe ori lăsat nediagnosticat și confundat cu alte dureri datorate simptomelor similare cu dureri de spate, dureri de cvadriceps, dureri de picioare inferioare și dureri de fese.

Simptome (descrise de pacient)

Semne (obiectivate pe baza examenului clinic)

durerea la nivel fesier care iradiază în coapsa este principalul simptom. Durerea poate fi declanşată inclusiv de urcatul scărilor, când se aplică o presiune fermă şi directă asupra muşchiului piriform; dureri sacroiliace contralaterale; dificultăți la mers ; amorțeali în picioare; slăbiciune la nivelul extremităților inferioare ipsilaterale; dureri abdominale, pelvine și inghinale; tulburări de erecţie; incontinenţă urinară; incontinenţă fecală;

slăbiciune asimetrică a membrului afectat; masă palpabilă în fesa ipsilaterală; manevra Lasegue este pozitivă; manevra  Freiberg este pozitivă; semnul Pace (rezultat al testelor de flexie, adducție și rotație internă) este pozitiv; testulul Beatty este pozitiv; rotația mediană limitată a extremităților inferioare ipsilaterale; picior scurt ipsilateral; atrofia musculaturii gluteale (numai în cazurile cronice);  rotire sacrală persistentă spre partea contralaterală cu rotație lombară compensatorie;

Investigaţii paraclinice în sindromul piriformis

1) Explorări imagistice:

• CT (computer-tomograf);
• RMN (rezonanţă magnetică nucleară);

      Sunt utile mai ales pentru realizarea unui diagnostic diferenţial corect şi ghidarea injecţiilor cu miorelaxante.

2) Explorări funcţionale:

• EMG (electromiografia);

Diagnosticul pozitiv în sindromul piriformis

      Un istoric neurologic complet și o evaluare fizică a pacientului este esențială pentru un diagnostic precis. Evaluarea fizică trebuie să includă următoarele puncte: un examen clinic complet, acordând o atenție deosebită coloanei vertebrale lombare, pelvisului și sacrului, precum și eventualele discrepanțe ale lungimii piciorului, testarea reflexelor osteotendinoase, rezistența și testarea sensibilităţii senzoriale.

      Diagnosticul se bazează pe semne şi simptome şi confirmat printr-o serie de manevre clinice care provoacă întinderea piriformului şi compresuia nervului sciatic: Freiberg, Pace, Beatty, FAIR. Explorările paraclinice completeză diagnosticul pozitiv.

• Manevra Freiberg constă în rotirea forțată a piciorului pentru a întinde muschiul piriform contractat;
• Manevra Beatty este pozitivă atunci când durerea este produsă în fese, nu coloana vertebrală lombară si atunci când pacientul retrage în mod activ piciorul şi îl duce în poziție laterală;
• Manevra FAIR reproduce durerea feselor atunci când șoldul este flexat pasiv, adus și în rotaţie internă;

Diagnostic diferenţial pentru sindromul piriformis

• hernia de disc;
• bursită la nivelul şoldului (este o inflamaţie a bursei, care este un mic sac cu lichid care captuşeşte şi lubrefiază zona în care elementele articulare incluzând os, tendon, ligament, muşchi sau piele se freacă una de alta);
• stenoză de canal spinal;
• radiculopatie lombară;
• sacroileită;
• pseudoanevrismul de arteră gluteală inferioară, după intervenția chirurgicală ginecologică;
• sindrom de compresiune vasculară dureroasă a nervului sciatic, provocat de varicozități gluteale;
• tromboza venei iliace;
• fracturi pelvine nerecunoscute;
• litiază renală nediagnosticată;
• fracturi de compresie;

Tratamentul în sindromul piriformis

      Obiectivele tratamentului sunt:

• ameliorarea simptomatologiei (în principal, eliminarea durerilor pe cât este posibil);
• menţinerea forţei şi a rezistenţei musculare;
• creşterea antrenamentului la efort fizic;
• obţinerea stabilităţii şi reeducarea echilibrului;

      Tratamentul contă în:

• aplicaţii locale de compresii reci sau calde;
• antiinflamatoare nesteroidiene, care au rolul de a reduce durerea și inflamația (Ketoprofen, Naproxen, Oxaprozin, Diclofenac, Indomentacin, Acid acetilsalicilic);
• miorelaxante (Baclofen, Succinilcolina, D-Tubocurarina);
• injecţii cu corticosteroizi (glucocorticoizi cu proprietăţi antiinflamatorii semnificative: Betametazonă, Dexametazonă) sau Lidocaina sau toxina botulinică;
• terapie fizica şi masaj terapeutic pentru ameliorarea durerii şi reeducare funcţională;

Terapia de recuperare în sindromul piriformis

      Se axează pe kinetoterapie, electroterapie, laserterapie şi masaj terapeutic. Toate aceste terapii poartă numele de terapii combinate şi cu ajutorul acestora se poate creşte randamentul şi mai ales, eficienţa programului de recuperare în sindromul muşchiului piriform.

• kinetoterapia se axează pe exerciţii de stretching, gimnastică Burger, programul Williams, exerciţii de relaxare musculară, şi altele.
• electroterapia reduce durerea, inflamaţia, decontracturează musculatura şi o stimulează.
• laserterapia acţionează asupra cauzei „sedând” durerea, îmbunătăţind circulaţia şi grăbind vindecarea.
• masajul teraputic calmează, relaxează, decontracturează, tonifiază şi stimulează ţesuturile ajutând la ameliorarea simptomatologiei şi grăbind procesul de vindecare.

Tratamentul chirurgical

      Pentru cazuri mai rare în care există o durere cronică nesusţinută, poate fi recomandată o intervenție chirurgicală. Eliberarea chirurgicală a mușchiului piriform este adesea eficientă. Ca și în cazul injecțiilor, rolul mușchiului excizat în mișcarea piciorului este complet compensat de ceilalţi mușchii ai șoldului. Eșecul tratamentului la aceşti pacienţi cu sindrom piriformis poate fi datorat unei leziuni a muşchiului obturator intern.