Generalităţi

Limfomul reprezintă un tip de cancer care afectează sistemul limfatic. Celulele albe din sânge, adică limfocitele, ajung să se înmulţească într-un mod incontrolabil. Limfomul non-Hodkgin (LNH)  porneşte de la nivelul sistemului limfatic, dar poate afecta orice organ ce conţine ţesut limfoid, precum: tiroida, tubul digestiv, plămânii, sistemul nervos central sau ficatul. Încadrat alături de limfomul Hodgkin în categoria afecţiunilor maligne ale sistemului limfatic, limfomul non-Hodgkin este de departe cel mai frecvent, afectând 1.5 milioane de persoane din întreaga lume.

Epidemiologie

Incidenţa limfomului non-Hodgkin este în prezent în scădere faţă de ultimele decenii, dar rămâne cea mai întâlnită formă de cancer limfatic cu un procent de 85% din totalul acestora. Pe lângă această, limfomul non-Hodgkin este al 8-lea cel mai frecvent tip de cancer. Acesta tinde să fie mai frecvent în rândul bărbaţilor, iar vârsta medie la care apare este de aproximativ 63 de ani.

Etiologia limfomului non-Hodgkin

Cauza exactă de apariţie a limfomului non-Hodgkin nu este cunoscută, dar s-a decis că există mai mulţi factori implicaţi în apariţia bolii. Iniţial, proliferarea limfocitară este stimulată de o serie de antigene externe (precum în cazul unor infecţii virale sau bacteriene) sau de autoantigene. Într-o etapă ulterioară, s-a observat apariţia unor mutaţii la nivelul unor oncogene ce se vor multiplica haotic. Printre aceste oncogene se numără următoarele:

•           Mutaţia c-MYC  – specifică limfomului Burkitt;
•           Mutaţia BCL-2 (B-cell lymphoma 2) – specifică limfomului non-Hodgkin folicular;
•           Mutaţia BCL-1 (B-cell lymphoma 1) – specifică limfomului non-Hodgkin cu celule de manta;
•           Mutaţia genei ALK (anaplastic lymphoma kinase) – specifică pentru limfomului non-Hodgkin anaplazic.

Factori predispozanţi

Aşa cum am amintit mai sus, există o serie de factori externi, de mediu, infecţii virale sau bacteriene ce pot ,,ajuta” la apariţia unui limfom non-Hodgkin. Cu toate acestea, nu înseamnă că orice persoană ce prezintă aceşti factori de risc poate dezvolta această afecţiune. Spre exemplu, există persoane diagnosticate cu limfom ce nu au prezentat niciun factor de risc.

Vârsta

Riscul de apariţie al unui limfom creşte odată cu înaintarea în vârstă, cele mai multe cazuri apar la persoanele cu vârsta peste 60 de ani.

Factori genetici

Există o predispoziţie pentru apariţia de limfoproliferări maligne în cadrul unei familii, dar riscul de apariţie al unui nou caz de limfom non-Hodgkin familial este totuşi mic.

Infecţii virale

•           Virusul Epstein-Barr (EBV) – este implicat în apariţia limfomului Burkitt;
•           Virusul uman  legat de limfomul cu celule T (HTLV 1) – este asociat cu apariţia anumitor limfoame cu celule T. Acest virus este întâlnit în special în Japonia şi regiunea Caraibelor.
•           Virusul herpetic 8 (HHV 8) – este implicat în etiopatogenia unui tip rar de afecţiune numită boala Castleman multicentrica ce apare la persoanele imunodeprimate.
•           Virusul hepatitic C (HCV) – infecţiile cronice cu acest virus au fost asociate cu apariţia unor limfoame non-Hodgkin cu celule B.

Infecţii bacteriene

•           Infecţia cu Helycobacter pylori (HP) – este implicată în cele mai multe cazuri de limfom non-Hodgkin la nivelul tubului digestiv.
•           Infecţia cu Chlamidia psitacci – este implicată în forme foarte rare de tipul limfomului non-Hodgkin ocular.

Radiaţii

În urma unor studii făcute pe supravieţuitorii unor atacuri nucleare sau atomice s-a ajuns la concluzia că aceştia au un risc crescut de a dezvolta cancere, inclusiv limfom non-Hodgkin. Pe lângă acestea, chiar şi expunerea la solvenţi organici, erbicide se pare că poate avea un rol mic în transformarea malignă.

Imunodepresia

Persoanele cu un sistem imunitar slăbit au un risc crescut de a dezvolta limfom non-Hodgkin. De exemplu: persoanele ce au suferit un transplant de organe şi urmează cure cu medicamente imunosupresive, persoanele pozitive pentru HIV (Virusul imunodeficienţei umane) sau persoanele cu anumite sindroame genetice (precum sindromul Louis-Bar, cunoscut şi ca sindromul ataxie-telenagiectazie).

Clasificarea limfoamelor non-Hodgkin

Deşi în ultimele decenii au fost utilizate mai multe tipuri de clasificări, în prezent este folosită clasificarea Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS). Aceasta ia în considerare o serie de caracteristici, precum: tipul de limfocit implicat, aspectul microscopic, imunofenotipare.

Limfoame de linie B	Limfoame de linie T/NK (natural killer)
Limfoame non-Hodgkin indolente
Leucemia limfatică cronică Limfomul limfoplasmocitoid Limfoamele MALT LNH follicular de grad I (cu celule mici)/II (mixt)	Leucemia cu limfocite mari granulare LNH cutanat cu celule T
Limfoame non-Hodgkin agresive
LNH cu celule de manta LNH follicular de grad III LNH difuz cu celule mari	LNH cu celule T periferice NOS LNH angioimunoblastic LNH anaplazic T
Limfoame non-Hodgkin foarte agresive
Limfomul Burkitt Leucemia acută limfoblastică B	Leucemia cu celule T adulte (ATLL) Leucemia acută limfoblastică T

Manifestări clinice în limfomul non-Hodgkin

Principala formă de debut a limfomului non-Hodgkin este apariţia adenopatiilor, adică inflamaţia şi mărirea în volum a ganglionilor limfatici. Acestea nu au o modalitate specifică de evoluţie, ele pot fi localizate sau generalizate, pot avea o consistenţă crescută sau scăzută, dar de cele mai multe ori sunt mobile pe planurile profunde şi nedureroase. De aceea, prezentarea pacienţilor la medic este de foarte multe ori târzie.

Pe lângă adenopatie, mai pot apărea următoarele semne şi simptome:

•           Splenomegalie şi hepatomegalie – sunt frecvent întâlnite, iar splina poate atinge la dimensiuni gigante;
•           Afectare cutanată – sub forma unor erupţii sau tumori cutanate – se întâlneşte mai frecvent în cazul limfomului non-Hodgkin cu celule T;
•           Tulburări de tranzit – diaree sau constipaţie, însoţite frecvent de greaţă şi vărsături în cazul afectării tubului digestiv;
•           Afectare pulmonară – apare în cazul în care este afectată calea respiratorie şi se poate manifesta prin tuse şi dispnee;
•           Semne neurologice – pot apărea în limfomul non-Hodgkin cerebral sau în momentul diseminării cerebrale ale altor limfoame;
•           Anemie;
•           Sindrom hemoragipar.

Semnele generale B

Triada scădere ponderală, febră, transpiraţii este cunoscută sub denumirea de semne generale B. Aceasta triadă este tipică pentru limfoproliferările maligne, atât limfomul non-Hodgkin, cât şi Hodgkin, şi indică deseori o formă agresivă sau o accelerare a bolii.

Diagnosticul de limfom non-Hodgkin

Pacienţii cu suspiciune de limfom non-Hodgkin necesită o evaluare foarte amănunţită în vederea diagnosticării bolii.

Primul pas este anamneza şi examenul fizic. Pacientul va relata informaţii legate de debutul simptomelor, evoluţia în timp şi perioade de agravare sau remisiune. Examenul fizic constă în evaluarea întregului organism, insistându-se pe ganglionii limfatici, splină şi ficat.

În urma acestora, medicul va decide efectuarea mai multor investigaţii paraclinice, printre care:

•           Biopsie ganglionară sau de organ – este principalul test de diagnostic şi este singura metodă de a confirma prezenţa unui limfom non-Hodgkin;
•           Teste sangvine – hemograma, analize biochimice ale sângelui;
•           Examene imagistice – radiografie, tomografie computerizată (CT), IRM, scintigrafie etc;
•           Imunohistochimie – ajută la clasificare şi la indicarea unui tratament ,,ţintit” pentru anumite subtipuri de limfom non-Hodgkin.

Prognosticul limfomului non-Hodgkin

Având în vedere diversitatea subtipurilor de limfom non-Hodgkin, evoluţia diferă de la un subtip la altul. Deseori, diagnosticarea în stadii avansate scurtează durata vieţii prin agresivitate şi lipsa unor tratamente eficiente. Deşi subtipurile agresive şi foarte agressive apar în principal la tineri, acestea sunt diagnosticate la timp datorită manifestărilor ce trimit rapid pacienţii la doctor. Ele ajung să fie tratate cu succes într-o proporţie mare.

Factori de prognostic:

În urma unor studii internaţionale au fost alcătuite două sisteme de apreciere a progosticului pentru limfoamele non-Hodgkin agresive şi limfoamele non-Hodgkin foliculare:

A. Scorul IPI – utilizat pentru limfoamele non-Hodgkin agresive:

•           Vârsta peste 60 ani;
•           Indice de performanţă 2;
•           Stadiul Ann Arbor III şi IV;
•           Intvadarea a 2 sedii extraganglionare;
•           Lactatdehidrogenaza (LDH) seric crescută.

B. Scorul FLIPI- utilizat pentru limfoamele non-Hodgkin foliculare:

•           Vârsta peste 60 ani;
•           Hemoglobină (Hb) < 12 g/dl
•           Stadiul Ann Arbor III şi IV;
•           Invadarea a 5 regiuni limfatice;
•           Lactatdehidrogenaza (LDH) seric crescută.

Astfel, exista 4 grupe de risc cu privire la limfoamele non-Hodgkin agressive şi foliculare:

1.         risc scăzut = prezenţa a 0-1 factori de prognostic negativ;
2.         risc scăzut – intermediar = prezenţa a 2 factori de prognostic negativ;
3.         risc intermediar- crescut = prezenţa a 2-3 factori de prognostic negativ;
4.         risc  crescut = prezenţa a 4-5 factori de prognostic negativ.

Tratamentul limfomului non-Hodgkin

Tratamentul diferă în funcţie de subtipurile de limfom non-Hodgkin. Astfel:

• Limfomul non-Hodgkin indolent, asimptomatic. În acest caz nu se indică de obicei tratament întrucât limfomul non-Hodgkin poate avea o evoluţie favorabilă în mod natural. Supravieţuirea la 5 ani ajunge chiar la un procent de 80%.
• Limfomul non-Hodgkin agresiv. În acest caz tratamentul este absolut necesar. Acesta poate include chimioterapie în doze mari, radioterapie, transplant de celule stem, imunoterapie etc.

Pe lângă terapia ţintită, este recomandat ca pacienţii să se adreseze unui medic psiholog în cazul în care se simt copleşiţi de prezenţa bolii. De asemenea, este bine să se evite stresul, iar dieta să fie cât mai echilibrată. O atitudine pozitivă în aceste cazuri poate schimba întregul organism într-un mod favorabil.

Complicaţii ce pot aprea în limfomul non-Hodgkin

•           Compresiune pe alte organe sau structuri adiacente datorată maselor tumorale mari;
•           Insuficienţă respiratorie;
•           Insuficienţă medulară (manifestată prin anemie, hemoragii, infecţi);
•           Afectarea digestivă – alternanta diaree, constipaţie;
•           Afectarea neurologică;
•           Insuficienţă cardiacă;
•           Afectare cutanată;
•           Apariţia unor neoplazii secundare.

Pe lângă acestea, exista posibilitatea apariţiei unor complicaţii datorate tratamentelor antineoplazice:

•           Fibroză pulmonară;
•           Alopecie;
•           Greţuri;
•           Vărsături;
•           Osteoporoză;
•           Cardiomiopatie;
•           Hipogonadism;
•           Anemie;
•           Leucopenie.

---

Diagnosticul de cancer este un diagnostic îngrozitor pentru oricine. Este foarte important să ştim cum putem să facem faţa acestei boli care nu în toate cazurile înseamnă sfârşitul vieţii. Odată cu apariţia noilor terapii, o mare parte din cancerele descoperite în stadii incipiente sunt tratabile, iar din acestea face parte şi limfomul non-Hodgkin.