Hernia ștrangulată – Strangularea reprezintă complicaţia acută cea mai frecventă şi mai gravă a herniilor şi constă în constricţia strânsă şi permanentă instalată brutal a conţinutului în interiorul sacului herniar. Organul strangulat este, cel mai adesea, intestinul subţire din cauza lungimii şi mobilităţii acestuia. Clinic, pacientul prezintă durere la nivelul pediculului herniei, care devine ireductibilă, şi este însoţită de semne şi simptome de ocluzie intestinală. În hernia strangulată, irigaţia sangvină a conţinutului herniar este întreruptă, fapt ce poate conduce frecvent la gangrena conţinutului herniar. Din cauza mecanismului vascular leziunile ischemice progresează dacă lanţul evenimentelor care au declanşat strangularea nu este întrerupt în primele 6 ore de la debut. În hernia strangulată, intervenţia chirurgicală se impune în urgenţă imediată, ca în orice ocluzie intestinală mecanică, cu mecanism vascular, pentru a salva intestinul.

      Strangularea herniară continuă să aibă o mortalitate apreciabilă şi în prezent fiind principala cauză de abdomen acut chirurgical la vârstnici. Deşi poate apare la toate vârstele, strangularea se înregistrează mai frecvent la adult. Strangularea apare cel mai adesea în decadele a V-a şi a VIII-a de viaţă, vârsta medie a pacienţilor fiind de 65 ani în majoritatea seriilor publicate. Copiii reprezintă 5 – 10% din cazuri, mai ales înaintea vârstei de 2 ani (deseori înainte de 6 luni).  Hernia strangulată se întâlneşte mai frecvent la femei (2/3 din cazuri), fapt explicat de incidenţa mai crescută la femei a herniilor femurale, cu mare tendinţă la ștrangulare.

      Herniile inghinale sunt mult mai frecvente pe partea dreaptă, la ambele sexe.  Frecvenţa strangulării este în legătură cu distribuţia herniilor în populaţia generală. La copii, cele mai multe hernii strangulate sunt inghinale (peste 95%), în timp ce la adulţi sunt mai frecvent întâlnite hernia crurală şi ombilicală strangulate. Herniile externe se pot ștrangula în 6% din cazuri, dar frecvenţa este variabilă în raport cu variantele topografice: 25 – 30% în herniile femurale, 3 – 5% în herniile ombilicale, 2 – 4% în herniile inghinale. Din totalul herniilor strangulate, herniile inghinale reprezintă 40 – 50%, herniile femurale 30 – 35%, iar cele ombilicale 10 – 15%.

      Cel mai mare risc de strangulare îl au herniile femurale, fapt explicat prin particularităţile anatomice (marginea dură a arcadei crurale şi bandeleta ilio-pectinee). Alte tipuri de hernii (obturatorii, lombare, sciatice) sunt foarte rare în seriile de hernii strangulate externe comunicate.

Ce este hernia?

      În mod obişnuit, prin hernie se înţelege ieşirea parţială sau totală a unui viscer din cavitatea abdomino-pelvină printr-un orificiu sau traiect anatomic preexistent, denumit şi punct slab al peretelui abdominal. În sensul larg al cuvântului, prin hernie se înţelege ieşirea parţială sau totală a unui organ din cavitatea conţinătoare sau învelişul său, notându-se hernii cerebrale, pulmonare, musculare. Din punct de vedere morfologic, se disting trei elemente ale herniilor: traiectul anatomic (defect parietal), învelişurile herniare, conţinutul herniei.

Care sunt cauzele pentru hernia ștrangulată?

      Instalarea strangulării în raport cu vechimea herniei se poate face:

• odată cu apariţia acesteia – strangularea prim simptom, eventualitate rară (în herniile femurale şi inghinale congenitale), de dimensiuni mici, cu inel fibros, inextensibil;
• în herniile vechi, voluminoase, cu inel larg, prin strangulări intrasaculare (hernii ombilicale, hernii inghino-scrotale mari).

      Cauzele care intervin în procesul strangulării sunt determinante şi predispozante. Factorul determinant esenţial este efortul (violent, la adult, sau minim, la vârstnici – tuse, defecaţie), la care se adaugă doi factori anatomici – inelul fibros şi gâtul sacului.

      Inelul intervine în hernia crurală, în care strangularea se produce pe ligamentul lui Gimbernat, inelul crural fiind inextensibil.

      Gâtul sacului are rol principal în herniile inghinale dobândite, odată cu strangularea sa fibroasă. Strangularea intrasaculară, întâlnită în herniile ombilicale sau inghino-scrotale mari ale adultului, este dată de diafragmele care compartimentează sacul multidiverticular, bridele aderenţiale, aderenţe apărute în urma unor procese inflamatorii cronice. Cel mai important factor pare a fi rigiditatea peretelui prin care se exteriorizează sacul herniar şi intestinul. În herniile inghinale, obstrucţiile sunt în 80% din cazuri la nivelul gâtului sacului şi în 20% din cazuri la nivelul inelului extern.

      Ca factori favorizanţi se pot cita: vechimea herniei (herniile vechi), volumul herniei (herniile mici), sediul acestora.

      Strangularea se produce mai frecvent pe partea dreaptă (de 3 ori mai frecvent în herniile inghinale şi de două ori mai frecvent în herniile femurale). Aceasta este explicată de dispunerea intestinului subţire de-a lungul mezenterului, ataşat oblic la peretele abdominal posterior, de la cadranul superior stâng spre cadranul inferior drept. Colonul, rar implicat în strangularea herniară, este ataşat la peretele posterior, cu excepţia segmentului sigmoid care rareori se poate angaja într-o hernie.

Cum se produce hernia ștrangulată?

      Mecanismul strangulării poate fi asemănat cu introducerea forţată a unui deget într-un inel, acesta nemaiputând fi scos din cauza edemului. Un efort de intensitate variabilă introduce în sac o ansă mai voluminoasă care, suferind o constricţie moderată la nivelul gâtului sacului, antrenează o jenă importantă în circulaţia venoasă de întoarcere. Edemul care rezultă din această stază măreşte constricţia, ceea ce accentuează staza instalându-se un cerc vicios care suprimă şi circulaţia arterială conducând la leziuni viscerale ireversibile (gangrenă).

      După producerea obstrucţiei, evoluţia este spre oprirea totală a fluxului sangvin şi infarctizarea intestinală. O ischemie de 6 – 7 ore determină edem interstiţial şi modificări mucoase care dispar dacă factorul cauzator se corectează (la nivelul segmentului afectat mucoasa se regenerează, cu ţesut minim de granulaţie). În ischemia de 7 – 12 ore apare şi hemoragie, iar ţesutul de granulaţie este mai bogat şi cicatricele sunt definitive. Dacă ischemia se menţine, apar perforaţii şi abcese. Peste 12 ore, apare autoliza completă şi ireversibilă a ansei intestinale după suprimarea obstacolului. Dacă se instalează gangrena intestinală, evoluţia se agravează, putând apărea sepsisul, hipovolemia şi bolnavul decedează dacă nu se intervine chirurgical de urgenţă.

      În herniile inghinale, strangularea se produce la nivelul orificiului inghinal profund, mai rar la nivelul orificiului subcutanat extern şi extrem de rar la nivelul inelelor lui Ramonede. În herniile femurale strangularea se produce la nivelul marginii inferioare dure a arcadei crurale şi al bandeletei ilio-pectinee, în timp ce în herniile ombilicale şi în eventraţii strangularea este cauzată de constricţia prin inelul fibros al peretelui abdominal şi prin peritoneul îngroşat şi fibrozat.

      Mai rar, în interiorul sacului se pot găsi bride, aderenţe, cuduri ale anselor care pătrund printr-un orificiu îngust într-un diverticul al sacului, ceea ce s-ar traduce iniţial printr-o strangulare în acest diverticul, iar ulterior, edemul şi dilatarea anselor intestinale pot evolua către strangularea herniară. Edemul anselor şi creşterea presiunii în sacul de hernie provoacă durere şi sensibilitate la palpare. În evoluţie, apar semnele de ocluzie intestinală, cu excepţia herniilor Richter sau când în sac este prins numai epiploonul.

      Herniile conţin în 70 – 80% din cazuri un segment intestinal, iar în 15% este prins doar marele epiploon. Mai rar, sacul poate conţine apendicele cecal, cecul, vezica urinară, diverticulul Meckel (hernie Littre), organele genitale interne la femei.

      Strangularea producându-se cel mai adesea pe intestin, aceasta va determina o suprimare brutală a tranzitului intestinal cu tot ansamblul dezechilibrelor hidro – electrolitice de gravitate progresivă, care caracterizează ocluzia intestinală şi, apoi, peritonita acută.

      Dacă s-a produs doar suprimarea circulaţiei venoase, peretele intestinal dobândeşte o nuanţă albastru închis care evoluează spre roşu – violaceu. Uneori, la inspecţia abdominală intraoperatorie, se poate descoperi un segment intestinal de culoare întunecată, necrozat, cu miros fetid.

      Leziunile produse în strangularea herniară privesc sacul şi conţinutul acestuia.

      Sacul herniar are culoare roşietică sau albastru-violacee, este intens congestionat, sub tensiune. Gâtul sacului poate fi dur, fibros, inextensibil. Poate prezenta aderenţe cu structurile anatomice din jur sau între viscerele conţinute şi pereţii sacului. În mod particular, în herniile ombilicale şi în eventraţiile voluminoase sacul poate prezenta aderenţe şi diverticuli.

      Conţinutul sacului

• Lichidul are aspect variabil în funcţie de timpul scurs de la producerea strangulării, dar în toate situaţiile este septic. Iniţial este serocitrin, apoi devine purulent, fetid în gangrena intestinală (flegmon piostercoral). Rar, sacul herniar poate fi lipsit de lichid, astfel încât viscerele vin în contact direct cu pereţii sacului şi există riscul lezării lor în momentul deschiderii acestuia.
• Viscerele ce pot pătrunde în interiorul sacului sunt: intestinul subţire, cel mai frecvent implicat în herniile strangulate externe (90% din herniile inghinale, 80% din herniile femurale, 60% din herniile ombilicale), cu sau fără epiploon; poate fi liber sau acolat (bride) în sac; epiploonul (17% din herniile femurale, 8% din herniile inghinale, 8% din herniile ombilicale); colonul, mai frecvent interesat în herniile ombilicale sau eventraţii; mecanismul de producere este prin alunecarea colonului în sac.

 

      Evoluţia leziunile intestinului din sac impune tactica operatorie ce va fi aleasă în funcţie de stadiul evolutiv:

• stadiul I –de congestie – intestin viabil – ansa intestinală apare edemaţiată, de culoare roşiatică, congestivă, cu peretele îngroşat, cu luciu păstrat; mezenterul este edemaţiat, cu artere pulsatile; lichidul intrasacular are aspect serocitrin sau uşor hemoragic; dacă mecanismul cauzator al strangulării este îndepărtat la acest moment, ansa revine rapid la aspectul normal şi îşi reia mişcările peristaltice;
• stadiul II – de echimoză –  intestin la limită, cel mai adesea neviabil – pe peretele intestinal apar zone de infarctizări hemoragice, secundare trombozării circulaţiei venoase sau ischemiei arteriale; ansa intestinală apare destinsă, de culoare brună, cu apariţia de false membrane pe seroase şi infiltrate hemoragice difuze; necroza este mai avansată la nivelul inelulului de strangulare sau pe marginea antimezenterică; mezenterul este friabil, infiltrat, cu zone hemoragice; lichidul intrasacular este închis la culoare şi urât mirositor; leziunile sunt ireversibile, după îndepărtarea cauzei de strangulare ansa nu îşi reia aspectul normal şi peristaltica, fapt ce impune rezecţia;
• stadiul III – gangrena intestinală – ansa intestinală are aspect de frunză vestejită, cu perete friabil, subţiat; lichidul din sac are culoare verzuie şi miros fetid.

      Leziunile intestinului din abdomen – sunt caracteristice ocluziei intestinale.

      Forme particulare din hernia ștrangulată:

• hernia Richter – pensarea laterală – reprezintă strangularea numai a unei părţi din marginea antimezenterică a ansei intestinale, lumenul intestinal rămânând parţial permeabil; apare în circa 15% din herniile femurale strangulate şi în doar 5% din celelalte tipuri de hernii; bolnavul are tranzit intestinal sau chiar scaune diareice, fapt ce poate întârzia diagnosticul;
• hernia Maydl, în „W” – strangularea retrogradă – în care în sacul herniar se află două anse viabile, iar ansa strangulată este de obicei în abdomen; foarte rar pot fi strangulate şi ansele din sac.

 Care este tabloul clinic în hernia ștrangulată?

      În 10 – 20% din cazuri, strangularea este prima manifestare clinică a unei hernii, mai ales în herniile femurale. În majoritatea cazurilor herniile sunt vechi de peste un an. Strangularea apare frecvent în herniile ireductibile (10% în herniile inghinale, 20 – 25% în herniile femurale).

      Examenul clinic evidenţiază o hernie ireductibilă, dureroasă (durere survenită brusc), însoţită de semne de ocluzie intestinală.

      La examenul local inspecţia descoperă o formaţiune tumorală, localizată într-o zonă herniară, de consistenţă dură sau renitentă, sub tensiune, ireductibilă, dureroasă la palpare, fără impulsiune la tuse. La percuţie se percep iniţial zgomote timpanice, apoi matitate (din cauza lichidului acumulat în sacul herniar). În cazurile prezentate mai tardiv la consultaţie, examenul poate evidenţia deja flegmonul piostercoral sau aspectul congestionat, edemaţiat al ţesuturilor din jurul sacului.

      Semnele de ocluzie intestinală sunt de intensitate variabilă în funcţie de viscerul strangulat şi de intervalul de timp trecut de la momentul strangulării. Simptomatologia poate varia de la greţuri, vărsături, dureri abdominale colicative determinate de hiperperistaltismul intestinal, până la vărsături fecaloide, distensie abdominală importantă, hipotensiune arterială, anurie. Dacă este interesat doar epiploonul semnele sunt de mai mică intensitate, iar tranzitul intestinal este prezent. Dacă strangularea interesează jejunul apar semne de ocluzie intestinală înaltă. Dacă este strangulat colonul, simptomatologia este mai ştearsă şi intermitentă. Semnele generale apar în evoluţia tardivă şi sunt reprezentate de febră, tahicardie, hipotensiune arterială, semne de deshidratare, oligurie.

      Herniile inghinale, femurale şi ombilicale strangulate determină durere la locul hernierii; la pacienţii vârstnici şi la obezi, rareori, durerea poate lipsi. Ocluzia intestinală se asociază cu dureri abdominale colicative, vărsături şi oprirea tranzitului. Examenul clinic se face cu pacientul în ortostatism. Examinarea poate fi mai dificilă la vârstnici şi la obezi (herniile mici, nedureroase pot scăpa examinării). O hernie femurală coborâtă de-a lungul ligamentului inghinal poate fi confundată cu o hernie inghinală. Dacă examinarea este mai tardivă, apar semne inflamatorii, cum ar fi febra, tahicardia, hipotensiunea, alterarea stării generale.

      De obicei există o relaţie între severitatea aspectelor clinice şi prognosticul de viabilitate al ansei intestinale conţinute în sacul herniar; distensia, sărăcia zgomotelor intestinale, oliguria, deshidratarea sugerează obstrucţia intestinală şi sechestrarea lichidului intravascular în segmentul intestinal strangulat.

Ce investigații paraclinice admite hernia ștrangulată?

      Explorările de laborator nu au un aport deosebit în diagnostic. Analizele de rutină pot evidenţia deshidratarea (tulburări hidro – electrolitice) sau inflamaţia atunci când pacientul se prezintă tardiv. Leucocitoza poate fi prezentă, dar nu este sugestivă pentru infarctul entero – mezenteric.

      Examenul radiologic abdominal pe gol poate arăta nivele hidroaerice pe intestinul subţire în ocluzia intestinală. Rareori, se poate observa o ansă destinsă cu aer dispusă de-a lungul ramului pubian.

      Ecografia are rol în diagnosticul herniei Spigel încarcerate sau strangulate, care apare ca o masă tumorală moale în peretele abdominal anterior.

 Diagnosticul diferențial pentru hernia ștrangulată

• Asocierea herniei ireductibile cu o ocluzie intestinală de altă cauză, caz în care hernia nu este dureroasă, poate crea confuzii diagnostice, situaţie care apare şi atunci când hernia este reductibilă, dar nu ea este cauza ocluziei.
• Dacă încarcerarea a survenit secundar unei afecţiuni abdominale acute, deci semnele abdominale (durere, apărare) s-au instalat înaintea celor de la locul herniei, chirurgul este nevoit să intervină operator pentru a stabili diagnosticul.
• Herniile retrograde în W pot crea confuzii cu o ocluzie intestinală sau alte afecţiuni abdominale acute.
• Hernia inghinală strangulată trebuie diferenţiată de: hernia femurală strangulată, adenopatia inghinală inflamatorie sau tumorală, hidrocel suprainfectat, torsiunea de testicul ectopic, abcesul scrotal, tumori ale ţesuturilor moi din regiunea inghinală, chistul de canal Nuck la femei.
• În hernia femurală strangulată, diagnosticul diferenţial se face cu hernia inghinală strangulată, hernia obturatorie strangulată, adenopatie inghinală inflamatorie sau tumorală, tromboflebita crosei safenei interne, abcesul psoasului, tumori ale ţesuturilor moi din această zonă.

Forme clinice din hernia ștrangulată

      În afară de formă tipică, clasică, pe care am descris-o mai sus, întâlnită cel mai frecvent, s-au mai descris şi alte forme rare:

• forma supraacută – semnalată în herniile mici, ca herniile crurale, cu semne clinice grave (vărsături, rapid fecaloide, diaree, oligoanurie, deshidratare);
• forma subacută – înregistrată în herniile voluminoase, la care strangularea este intrasaculară, prin bride sau aderenţe;
• forma latentă, care poate apare la bătrâni, taraţi, la care semnele funcţionale sunt şterse, iar cele de ocluzie estompate.

Complicații date de hernia ștrangulată

• Ocluzia intestinală este prezentă, în general, în toate herniile strangulate. Mai rar poate fi incompletă (hernia Richter) sau poate lipsi (în sac se găseşte doar epiploon).
• Peritonita este secundară pătrunderii lichidului septic din sacul herniei în cavitatea peritoneală sau perforaţiei unei anse intestinale gangrenoase.
• Flegmonul piostercoral apare prin infectarea prin conţinutul intestinal septic a lichidului din sac, a sacului şi a tegumentelor. Deschiderea sa la exterior duce la apariţia unei fistule intestinale externe.
• Stenozele intestinale tardive pot apare în evoluţia ischemiei la nivelul unei anse reintegrate.
• Pacientul vârstnic mai poate prezenta complicaţii pulmonare (bronhopneumonie, embolie pulmonară, pneumonie de aspiraţie) sau renale (insuficienţă renală).

Care este tratamentul pentru hernia ștrangulată?

      Tratamentul chirurgical de urgenţă este obligatoriu în toate herniile strangulate. Taxisul trebuie evitat în hernia strangulată. Riscurile taxisului sunt reducerea în masă a conţinutului herniar, reducerea unei anse intestinale neviabile, reducerea parţială cu persistenţa strangulării, ruptura sacului herniar, ruptura intestinului şi a mezenterului, volvularea intraabdominală a ansei intestinale reduse.

      Bolnavul trebuie reechilibrat înainte de a interveni chirurgical. Durata pregătirii preoperatorii este de maxim 1 – 2 ore. De obicei, pregătirile preoperatorii se fac concomitent cu operaţia. Pacienţii fără afecţiuni asociate pot fi operaţi imediat. La pacienţii cu semne de ocluzie intestinală, vârstnici, deshidrataţi, cu tare asociate  vor fi mai întâi reechilibraţi şi monitorizaţi la terapie intensivă. Se recomandă profilaxia cu antibiotice preoperatorie cu un preparat care să acopere spectrul bacterian aerob şi anaerob intestinal.

      Pregătirea preoperatorie vizează corectarea hipovolemiei (Dextran, plasmă, proteine) şi a tulburările hidro – electrolitice specifice ocluziei  intestinale. Se face aspiraţie gastrică, se trece o sondă urinară şi se plasează un cateter venos. Tipul de anestezie se va stabili de comun acord cu anestezistul şi poate fi generală cu intubaţie orotraheală, regională (epidurală, spinală)  sau locală, la vârstnici şi la taraţi. Abordul este centrat pe zona herniară.  Abordul herniilor ombilicale şi ventrale se face printr-o incizie mediană sau paramediană. Incizia se alege în funcţie de tipul de hernie. Se poate practica direct pe hernie sau în vecinătatea acesteia.

      Se secţionează pielea şi ţesutul celular subcutanat şi se evidenţiază sacul herniar, care este deschis după ce este fixat prin două pense, cu grijă pentru a nu leza intestinul. Se evacuează lichidul din sac evitând ca acesta să pătrundă în cavitatea abdominală sau să contamineze marginile plăgii. Se trimite lichid pentru examen bacteriologic. Cu un foarfece se incizează sacul herniar până la nivelul inelului de strangulare (cu atenţie la ansele intestinale care pot veni în contact cu acesta) şi se expune conţinutul. Intestinul strangulat din sac va fi izolat într-o compresă umedă şi va fi menţinut la exterior. Se poate folosi o sondă canelată pe care, cu un bisturiu sau un foarfece, se va inciza inelul cu minuţiozitatea până când strangularea este îndepărtată şi intestinul poate fi exteriorizat.

      Se examinează intestinul proximal şi distal de nivelul de strangulare. Se acoperă intestinul cu o compresă umedă şi caldă, se infiltrează mezoul cu novocaină şi se apreciază viabilitatea intestinului după 5-10 minute. Rareori, se poate rezeca sacul herniar şi conţinutul său în bloc, adică se eliberează inelul fibros în jurul sacului, ansele intestinale şi sacul pentru a evita contaminarea câmpului operator cu ansa intestinală gangrenoasă conţinută în sacul herniar. După ce mecanismul obstructiv este îndepărtat, ansa intestinală trebuie să revină la culoarea normală, roz (posibilă în 80 – 90% din cazuri).

      În unele situaţii, aprecierea viabilităţii ansei intestinale este dificilă. Se poate folosi ecografia Doppler intraoperatorie. Examinarea intraoperatorie macroscopică, în care chirurgul urmăreşte culoarea, pulsaţiile venoase, prezenţa peristaltismului în ansa/ansele suspecte este esenţială. Dacă există cel mai mic dubiu privind viabilitatea, atunci ansa trebuie rezecată.

• Dacă intestinul este viabil se introduce în cavitatea intestinală. Pentru a facilita reintroducerea în abdomen într-o hernie voluminoasă se recomandă plasarea mesei de operaţie în Trendelenburg, ridicarea păturii musculoaponevrotice a peretelui abdominal şi golirea blândă a conţinutului anselor către ansa distală sau, la nevoie, herniolaparotomia.
• Dacă intestinul nu este viabil se indică rezecţia până în zona sănătoasă, la aproximativ 10 cm distanţă de nivelul strangulării, urmată de o anastomoză termino-terminală sau latero-laterală. Rezecţia este indicată şi când se constată o leziune ireversibilă pe marginea antimezenterică sau la nivelul inelului de strangulare. Rezecţiile sunt rareori necesare în herniile inghinale, dar sunt necesare mai frecvent în herniile femurale sau în herniile inghinale recidivate. În herniile ombilicale şi incizionale închiderea se face cu fir monofilament neresorbabil, între marginile sănătoase ale fasciei. Câmpul operator va fi spălat abundent cu o soluţie betadinată conţinând antibiotic.

      Dacă în sac se găseşte epiploon strangulat, se verifică dacă nu aderă la organele din vecinătate, apoi se rezecă. Se închide tranşa de secţiune cu fire transfixiante, se verifică hemostaza şi se reintegrează epiploonul în abdomen.

      Dacă, mai rar, în sac se află apendicele strangulat sau inflamat se recomandă apendicectomie. De asemenea rar, în sac se poate găsi un diverticul al vezicii urinare strangulat care, după secţionarea inelului de strangulare, poate reveni la culoarea normală sau nu, situaţie în care se indică excizia acestuia şi sutura extramucoasă a peretelui vezical în două  planuri cu fir lent resorbabil şi sondă vezicală. În cazuri rare, în sac se mai pot găsi un ovar sau o trompă uterină strangulate (reintegrare dacă sunt viabile sau extirpare în caz contrar), un diverticul Meckel (hernia Littre, rezolvată prin diverticulectomie sau rezecţie intestinală dacă intestinul de vecinătate nu este viabil).

      Următorul timp este disecţia, ligatura şi excizia sacului herniar. Peretele abdominal se reface după o tehnică adaptată tipului de hernie. Rareori se plasează un tub de dren în plagă. Folosirea protezelor trebuie evitată din cauza riscului de infecţie.

      Complicaţiile postoperatorii imediate includ: supuraţia plăgii; melenă precoce – în primele 2 – 3 zile prin ulceraţii la nivelul mucoasei intestinului reintegrat în cavitatea abdominală; melenă tardivă (ziua a 8-a – a 15 postoperator, prin alunecarea unei escare intestinale); infarct entero – mezenteric secundar trombozei venelor mezenterice; ocluzie intestinală precoce secundară torsionării ansei reintroduse în cavitatea abdominală; peritonită secundară dezunirii anastomozei sau căderii escarelor intestinale.

      Complicaţiile postoperatorii tardive sunt reprezentate de:

• recidiva herniei (8% din cazuri);
• ocluzia intestinală secundară formării de aderenţe sau stenozării ansei intestinale reintegrate în cavitatea abdominală.

      Supuraţiile parietale sunt posibile atunci când a fost necesară practicarea unei enterectomii. Febra, hipotensiunea, tulburările de hemodinamică cardiovasculară pot sugera prezenţa unei abces intraabdominal sau a unui infarct intestinomezenteric. Explorarea CT (computer – tomograf) poate orienta diagnosticul şi stabili tratamentul. În 7% cazuri pot apare complicaţii postoperatorii generale, pulmonare, infecţii urinare.

Care este prognosticul din hernia ștrangulată?

      Mortalitatea în herniile strangulate rămâne în continuare crescută, cu toate progresele tehnicii chirurgicale, ale anesteziei – terapiei intensive şi ale antibioterapiei şi are drept cauze sepsisul şi complicaţiile cardio – pulmonare. Procentele variază în funcţie de vârsta pacienţilor, momentul prezentării la medic, momentul diagnosticului şi al terapiei, calitatea pregătirii preoperatorii. Mortalitatea este variabilă şi cu localizarea strangulării; este scăzută în herniile inghinale, dar mai crescută în herniile femurale, ventrale şi în cele recidivate. Mortalitatea se dublează în herniile strangulate cu gangrenă intestinală.

      În concluzie, este importantă recunoaşterea la timp a unei hernii a peretelui abdominal şi repararea ei precoce pentru a evita strangularea, una din cele mai severe complicaţii, care ameninţă atât integritatea intestinală, cât şi viaţa pacientului.