Durerea este o experienţă neplăcută, asociată cu leziuni tisulare reale sau potenţiale şi are un caracter dual – senzorial şi / sau emoţional; este întotdeauna subiectivă, fiind legată de experienţele anterioare ale subiectului, de factori psiho-sociali şi culturali. Durerea este percepută în mod universal ca un semnal de boală, fiind simptomul cel mai frecvent care aduce pacientul la medic.

                       IASP (International Association for the Study of Pain) defineşte durerea ca „o senzaţie şi o experienţă senzitivă şi emoţională neplăcută asociată cu o leziune tisulară existentă sau potenţială, sau descrisă ca o astfel de leziune„.

                       Durerea în cancer reprezintă cel mai frecvent simptom întâlnit în îngrijirile paliative şi practic “motivul ” principal pentru care acestea au fost dezvoltate iniţial. Durerea este un simptom complex care poate apare cvasifrecvent în oncologie, dar care este întâlnit frecvent şi în afecţiunile non-oncologice. Durerea afectează toate domeniile calităţii vieţii unui pacient, şi de aceea în managementul ei este foarte important. Durerea totală este un concept specific îngrijirilor paliative şi include durerea fizică, psihică, socială şi spirituală.

Care este mecanismul de apariție al durerii?

                       Durerea este rezultatul unui arc reflex mediat de receptori specifici numiţi nociceptori şi are căi aferente, centri şi căi eferente la fel ca orice arc reflex. Nociceptorii sunt reprezentaţi de terminaţiile nervoase libere ale fibrelor mielinizate, cu conducere rapidă Aδ şi nemielinizate cu conducere lentă C, fibre care reprezintă căile aferente ce se termină la nivelul măduvei spinării în coarnele dorsale. Nociceptorii Aδ şi C au distribuţie difuză atât la nivel somatic cât şi la nivel visceral. Nociceptorii din prima categorie sunt de tip mecanoreceptor şi au un prag de excitabilitate mai înalt, în timp ce aceia din a doua categorie sunt activaţi de stimuli mecanici, termici, chimici. Durerea produsă prin stimularea nociceptorilor Aδ este bine localizată, cu caracter de înţepătură sau de junghi, în timp ce durerea produsă prin stimularea fibrelor C are este mai difuză, surdă, cu caracter de arsură.

                       Stimuli nociceptivi sunt:

• mecanici: presiune, întindere;
• termici: extreme de temperatură;
• chimici: substanţa P, prostaglandinele, bradikinina, componente bacteriene, potasiu, histamina, hipoxemia locală.

                       Căile aferente sunt:

• fibrele care se opresc în cornul dorsal al măduvei spinării
• fibrele care se opresc în trunchiul cerebral (fascicule nervoase spinocerebrale)
• fibrele care se opresc la nivel talamic (fascicule nervoase spinotalamice)
• fasciculele nervoase care ajung la nivel cerebral în diferite arii şi care sunt responsabile de aspectele emoţionale, comportamentale legate de durere.

                       Centrii durerii au o distribuţie difuză la diferite etaje ale sistemului nervos: spinali, trunchi cerebral, talamus, diferite arii corticale.

                       Căile eferente sunt cele care sunt responsabile de modularea durerii fie în sensul inhibării, fie în sensul amplificării acesteia. Dintre mediatorii inhibitori ai durerii, cei mai importanţi sunt: opioidele endogene: encefalina, endorfina; serotonina; noradrenalina; acidul gamma-amino-butiric (GABA). Dinte mediatorii endogeni ai amplificării durerii cei mai importanţi este substanţa P, bradikinina, adenozin trifosfatul, calcitoningene related peptide.

                       Alodinia este un tip de durere care apare la stimuli care în mod normal nu sunt dureroşi (de exemplu, stimuli tactili sau termici). Poate fi întâlnită şi în durerea nociceptivă şi în cea neuropatică.

Care sunt tipurile de durere?

                       Durerea poate fi clasificată din diferite puncte de vedere, cele mai importante fiind tipul evolutiv şi tipul fiziopatogenic.

I. Clasificarea evolutivă a durerii

                       Această clasificare permite încadrarea acesteia în durere acută, cronică, incidentală sau exacerbată.

a) Durerea acută: este episodică, se poate datora unei afecţiuni acute, are un debut brusc uşor de localizat din punct de vedere temporal şi se poate asocia cu simptome de suferinţă neurovegetativă cum ar fi anxietatea. De obicei are durată sub 7 zile. Tratamentul acesteia necesită de obicei analgezie de scurtă durată, iar tratamentul de bază este cel al cauzei.

b) Durerea cronică: aceasta mai este denumită şi durere persistentă, este rezultatul unei afecţiuni cronice, are un debut insidios şi o evoluţie progresivă, şi se poate asocia cu simptome cum ar fi depresia. Tratamentul acesteia implică analgezie constantă, iar aceasta trebuie asociată tratamentului bolii de bază şi intervenţiilor de corecţie a celorlalte tipuri de suferinţă (psihică, socială, spirituală). Durerea cronică reprezintă tipul evolutiv cel mai frecvent întâlnit în îngrijirile paliative (la pacienții oncologici).

c) Durerea incidentală: este o durere intermitentă provocată de anumiţi stimuli nociceptivi (mişcare voluntară sau involuntară bruşte etc). De obicei necesită tratament local. Un exemplu tipic, îl reprezintă durerea asociată unei tehnici diagnostice sau terapeutice (durerea procedurală – de exemplu, durerea la mamografie).

d) Durerea exacerbată: reprezintă creşterea spontană, neprovocată a intensităţii unei dureri cronice care de obicei este controlată adecvat din punct de vedere terapeutic. Acest tip de exacerbare poate apare şi la un pacient care urmează tratament opioid, la sfârşitul duratei optime de acţiune a acestuia. Tratamentul acesteia implică analgezia suplimentară.

II) Clasificarea fiziopatogenică a durerii

                       Această clasificare permite încadrarea durerii în durere nociceptivă, durere neuropatică, durere psihogenă.

a) Durerea nociceptivă: reprezintă tipul fiziopatogenic cel mai frecvent de durere (şi mai mult, reprezintă tipul “fiziologic” al durerii), deoarece este rezultatul activării arcurilor reflexe specifice de către stimuli nociceptivi. Această durere presupune că toate structurile component ale acestor arcuri(receptori, căi aferente, centri, căi eferente) sunt integre din punct de vedere structural şi functional. Dacă durerea este somatică, zona dureroasă este bine localizată, spre deosebire de durerea viscerală care are localizare mai imprecisă. Durerea nociceptivă se pretează din punct de vedere terapeutic, atât la analgezie non-opioidă cât şi la analgezie opioidă.

b) Durerea neuropatică: se datorează lezării diferitelor structuri din arcul reflex al durerii, ceea ce conduce fie la creşterea sensibilităţii la stimuli nociceptivi, fie la descărcarea anormală de informaţii nociceptive pe căile aferente. Este resimţită fie ca o senzaţie de arsură (disestezie), fie ca o durere extrem de intensă (lancinantă). Poate avea caracter de alodinie. Această durere se poate reduce prin manevere de prindere sau de presare a zonei dureroase (desensibilizare provocată) în cazul în care aceste manevre sunt posibile. Durerea neuropatică cedează greu la tratamentul opioid, dar poate ceda la tratamentul analgezic adjuvant. Durerea neurovegetativă de tip simpatic este o formă de durere neuropatică datorată lezării filetelor nervoase de tip simpatic, care se manifestă de obicei ca o senzaţie de arsură, şi care are drept particularitate asocierea modificărilor obiective de afectare nervoasă simpatică reprezentate de hiperemie sau edem, hiperhidroză, tulburări trofice cutanate toate acestea având character localizat. Tratamentul analgezic ideal este reprezentat de blocarea filetelor simpatice lezate.

c) Durerea psihogenă : este de obicei un diagnostic de excludere a altor tipuri de durere “fizică”. Apare fără o cauză fizică aparentă la pacienţii care au o afecţiune psihiatrică şi reprezintă manifestarea subiectivă a acelei suferinţe, în absenţa oricăror cause organice care ar putea provoca durerea.

d) Durere de tip mixt, nociceptivă – neuropatică

Care sunt cauzele durerii la pacienții cu cancer?

                       Cauzele durerii din secțiile de îngrijirile paliative sunt:

• cauze care ţin de organul afectat: tumori, compresiuni, leziuni, traumatisme, inflamaţii, infecţii;
• cauze care ţin de procedurile diagnostice şi / sau terapeutice: de exemplu, intervenţia chirurgicală;
• cauze psihice;
• cauze spirituale;
• cauze sociale.

Care sunt factorii care pot influenţa percepţia durerii de către pacient?

                       Există o gamă largă de factori care pot influenţa perceperea severităţii durerii de către pacient, fie în sensul unei percepţii exagerate (prin reducerea pragului dureros), fie în sensul dominării acesteia (prin creşterea pragului dureros). Factori care determină reducerea pragului algic trebuie identificaţi pentru a fi consideraţi în planul de management al durerii pentru a-i transforma în categoria opusă de factori. Aceştia sunt reprezentaţi de:

• factori psiho – emoţionali: anxietatea, furia, depresia, insomnia, frica, deficite fizice;
• factori terapeutici: control suboptimal al durerii la persoanele care urmează deja un tratament;
• factori sociali: izolarea, singurătatea, lipsa mijloacelor financiare, perturbarea funcţionalităţii nucleului familial;
• factori culturali, religioşi: unele minorităţi au tendinţa de a dramatiza durerea.

                       Dintre factorii care facilitează adaptarea mai bună la durere se pot enumera: absenţa anxietăţii sau a depresiei, o buna calitate a somnului, implicarea în situaţii care distrag atenţia de la suferinţă, interacţiunea cu persoane capabile să îşi arate empatia, un control terapeutic adecvat al durerii.

Cum se evaluează durerea la pacientul cu cancer?

                       Durerea este un simptom subiectiv de aceea evaluarea clinică a acesteia se bazează în principal pe modul în care pacientul o descrie şi o cuantifică, iar la acestea uneori se asociază semne obiective cum ar fi contractura, redoarea cefei, poziţii antalgice, reacţii de tip spasm la palparea zonei dureroase etc. De aceea, evaluarea durerii se axează în principal pe:

• documentarea caracteristicilor durerii;
• documentarea tipului evolutiv: aşa cum am menţionat anterior, în îngrijirile paliative tipul de durere cel mai frecvent întâlnit este tipul evolutiv cronic;
• documentarea simptomelor / semnelor asociate şi a impactului asupra activităţilor zilnice (inclusiv, asupra capacităţii de autoîngrijire);
• documentarea suferinţelor asociate (spirituală, socială, psihică etc): cum percepe pacientul / aparţinătorii durerea, ce impact a avut apariţia acesteia asupra lor, dacă sunt cunoscute informaţii despre durere şi tratamentul ei, dacă există anumite convingeri de natură culturală, spirituală, religioasă privind durerea şi tratamentul acesteia, ce aşteaptă pacientul / familia de la acest nou consult. Documentarea poverii pe care durerea o exercită ca necesitate de îngrijire asupra pacientului/aparţinătorilor. Documentarea status-ului emoţional actual şi anterior al pacientului/aparţinătorilor pentru a detecta tipul de reacţie emoţională la durere.
• documentarea cauzei și documentarea tipului fiziopatogenic: este rezultatul investigaţiilor clinice şi paraclinice şi este practic modul în care se orientează conduita terapeutică ulterioară: tratamentul cauzei, tipul de analgezie farmacologică, alte intervenţii;
• documentarea tratamentului analgezic actual şi a eficienţei acestuia: ce medicaţii se folosesc, ce ritm de adminsitrare, ce doze, dacă se respectă ritmul de administrare, dacă au apărut efecte adverse, dacă acestea sunt cunoscute de pacient şi / sau familie. Documentarea analgeziei anterioare este de asemenea importantă.

A) Evaluarea standardizată a severităţii durerii la pacienţii adulţi fără deficite de vorbire sau cognitive

                       Caracteristicile durerii se documentează de obicei anamnestic, iar durerea fiind un simptom subiectiv, pentru o evaluare rapidă şi ţintită se poate folosi algoritmul „OPQRSTUV”. Acest algoritm „OPQRSTUV” cuprinde: scală analogă vizuală individuală (severitate gradată 0 – 10), scale de activitate zilnică, sau multicomponent; scale multidimensionale de fatigabilitate (chestionare care evaluează diferite caracteristici ale acesteia severitate, stress-ul asociat, impactul asupra activităţilor zilnice); chestionare de calitatea vieţii. Un rol foarte important în obţinerea cât mai rapidă a unor informaţii de cât mai bună calitate, îl are comunicarea adecvată cu pacientul care trebuie încurajat să descrie cât mai detaliat caracterele durerii. Dintre aceste caracteristici, de importanţă majoră pentru evaluarea diagnostică iniţială şi pentru evaluările terapeutice ulterioare este aprecierea severităţii durerii. Aceasta reprezintă o modalitate de obiectivare a acesteia şi se poate face prin diferite metode.

Scale de durere

                       Severitatea durerii poate fi evaluată la pacienţii cu capacitate cognitivă normală şi care sunt capabili să comunice cu interlocutorul prin mai multe metode.

a) Scala numerică de durere:

                       Este cel mai simplu instrument de cuantificare a durerii prin numere de la 0 la 10 unde 0 reprezintă absenţa durerii, iar 10 cea mai severă durere posibilă. Pe această scală durerii uşoare i se atribuie scoruri de până la 4, durerii moderate de 5 – 6, iar durerii severe restul de numere până la 10. Este de obicei scala care se utilizează în conducerea analgeziei conform scalei analgeziei a OMS (Organizației Mondiale a Sănătății).

b) Termometrul durerii

                       Este un instrument combinat scala colorimetrică+scală numerică ce permite evaluarea în mod facil a severităţii durerii chiar şi la pacienţii care au deficite cognitive şi / sau verbale. De asemenea, există şi un tip de termometru al durerii care combină o scală numerică pentru intensitatea durerii cu o scală numerică pentru intensitatea suferinţei provocate de aceasta.

c) Scale multisimptom şi multicomponent: scala Edmonton Symptom Assessment Scale (ESAS) şi the Brief Pain Inventory.

                       Scala ESAS este o scala multisimptom foarte folosită în oncologie pentru că include simptomele majore care pot fi întâlnite la un pacient care necesită îngrijiri paliative, iar printre acestea sunt incluse simptome cum ar fi durerea, fatigabilitatea, greaţa etc.

                       The Brief Pain Inventory este o scala multicomponent cu 9 itemi (nouă domenii) care explorează nu numai intensitatea durerii, localizarea acesteia ci şi evoluţia ei şi impactul ei asupra diferitelor activităţi fizice, sociale etc. Este un instrument extrem de util mai ales la evaluarea iniţială a durerii.

d) Chestionare de calitatea vieţii cu scale de durere

                       De asemenea, pentru diagnosticul şi evaluarea severităţii durerii nociceptive se poate aplica chestionarul Neuropatic Pain Questionnaire – Short Form: acesta are trei itemi (întrebări) pentru screening-ul durerii neuropatice şi o scală vizuală analogă pe care pacientul să poată cuantifica intensitatea durerii.

B) Evaluarea severităţii durerii la pacienţii cu deficite cognitive sau de vorbire

                       La aceşti pacienţi, se tentează dacă aceştia pot comunica verbal o autoevaluarea a durerii, iar dacă nu:

• se observă comportamentul pacientului în diferite circumstanţe (comportament pasiv, manevre active etc);
• se discută cu aparţinătorii;
• se poate cuantifica durerea cu ajutorul unei scale de comportament la durere dar aceasta trebuie aleasă în funcţie de tipul pacientului, locul unde se evaluează durerea etc (o scala se alege pentru un pacient critic intubat, alta pentru un pacient în vârstă cu Alzheimer). Pentru Alzheimer sau alte tipuri de demenţese poate folosi The Disconfort Scale for Dementia of the Alzheimer’s Type (DS-DAT) care necesita observarea a nouă tipuri de comportamente la durere într-un interval de cinci minute.
• se tentează o probă terapeutică analgezică, la care cantitatea de analgezic pe 24 ore poate da un indiciu indirect asupra intensităţii durerii.

Cum se face tratamentul durerii la un pacient cu cancer?

                       Indiferent de tipurile de măsuri aplicate, acesta are ca scop obţinerea unui control adecvat al durerii. Din punct de vedere subeictiv, per ansamblu, controlul durerii presupune ca pacientul să poată dormi bine noaptea, să poată să efectueze diferite activităţi fizice sau să stea în repaos fără ca durerea să apară sau să se exacerbeze. Principii generale de abordare a durerii în oncologie / îngrijirile paliative, în funcţie de tipul evolutiv sunt:

a) Durerea acută: abordarea pacienţilor cu durere acută ce necesită îngrijiri paliative se face într-o manieră similară celei a pacienţilor care nu le necesită(tratamentul cauzei, şi tratament simptomatic analgezic). În acest context însă, este necesară o analgezie mai susţinută şi mai de durată şi desigur trebuie considerate şi alte intervenţii specifice îngrijirilor paliative.

b) Durerea incidentală: poate dispare ca urmare a măsurilor de tratament local (de exemplu, unguente antiinflamatoare, comprese reci). De asemenea, durerea procedurală poate beneficia de tratament opioid cu eliberare normală şi / sau anxiolitic, administrate ca premedicaţie procedurală.

c) Durerea cronică: un tratament adecvat are ca scop controlul sau dispariţia acesteia şi împiedicarea asocierii durerii psihogene. De asemenea, este necesară participarea activă a pacientului şi încurajarea acestuia să nu îşi accepte durerea ci să o semnaleze, şi să comunice şi efectul diferitelor terapii ce pot fi aplicate asupra severităţii acesteia. Aceasta implică: tratament medicamentos (tratamentul bolii de bază, analgezice convenționale sau adjuvante), tratament chirurgical (tratamentul bolii de bază, intervenţii neurochirurgicale de tip mielotomie, cordotomie anterioară, hipofizectomie, talameotomie), modificarea stilului de viață, psihoterapie, fizioterapie, neurostimulare.

                       Principiile de bază ale analgeziei în oncologie / îngrijirile paliative sunt:

• Alegerea analgezicului optim pentru situaţia respectivă: se face ţinând cont de tipul de durere şi de severitatea acesteia; analgezicele ce pot fi folosite, pot fi clasificate ca fiind: analgezice opioide, non-opioide şi adjuvante.
• Analgezia se conduce conform sistemului de analgezie în trepte al Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS). Aceasta implică iniţierea tratamentului cu un analgezic non – opioid, dacă durerea persistă sau se agravează sub acest tratament se trece la treapta a doua de analgezie, ce presupune administrarea unui analgezic opioid uşor (de exemplu, Codeină) asociat unui analgezic non-opioid (de exemplu, Paracetamol) sau unui analgezic adjuvant. Dacă durerea persistă sau se agravează sub acest tratament se recurge la un analgezic opioid puternic, de exemplu Morfina, la care se poate adaugă un analgezic non-opioid sau unul adjuvant.
• Pentru medicaţia opioidă se pot folosi două scheme de administrare: administrarea regulată sau administrarea la nevoie. Administrarea regulată este utilizată de obicei în durerea cronică pe când cea la nevoie în durerea acută.
• Calea de administrare iniţială este cea per os sau transcutană (plasturi), ulterior sau dacă apar simptome de tip intoleranţă digestivă, se recurge la analgezie parenterală: subcutanată, intramusculară, intravenoasă, neuraxială
• Dacă la un pacient la care se foloseşte o combinaţie de analgezic non-opioid / analgezic opioid este necesară creşterea dozei de opioid, se preferă realizarea acesteia în contextul monoterapiei opioide şi se renunţă la analgezicul non-opioid.
• Durerea neuropatică din cancer: analgezicele adjuvante de tip antidepresive sau anticonvulsivante reprezintă tratamentul de primointenţie al durerii neuropatice în oncologie, şi din ce în ce mai frecvent şi în afecţiunile non-oncologice.

1) Medicamente utilizate în terapia analgezică intervenţională

• Anestezicele locale: de tip injectabil Xilina sau per os Mexiletina (care în practica curentă este folosită ca antiaritmic) pot fi folosite pentru diferite tipuri de administrare cum ar fi: topică, infiltraţii locale, injecţii intraarticulare, blocadă neurală periferică sau centrală. Ca efect advers major xilina poate avea la doze mari toxicitate cardiacă, iar aceasta are ca factor de risc major afectarea hepatică de tip ciroză hepatică. Anestezice de generaţie mai nouă cum ar fi Ropivacaina au toxicitate cardiacă mai redusă. Efectul analgezic al acestui tip de anestezice s-ar datora nu numai blocării transmisiei informaţiei nociceptive ci şi unui efect antiinflamator. De aceea pot fi folosite atât pentru tratamentul durerii nociceptive cât şi pentru cel al durerii neuropatice.

• Corticosteroizii: reprezintă agenţi de elecţie în tratamentul parenteral al durerilor severe osteoarticulare şi musculare şi în tratamentul durerii neuropatice. Au efect antiinflamator şi prin acesta şi analgezic. De obicei se folosesc preparate de tip depot (cu eliberare prelungită), care asigură un efect de durată mai mare (Betametasona-Celestone, Metilprednisolone-Depomedrol). Administrarea prelungită poate da efectele adverse binecunoscute. Administrarea loco-regională pe cateter poate determina o blocare adecvată la nivelul plexului brahial, intercostal, plexului paravertebral, nervului femural, sistemului nervos simpatic.

• Substanţe chimice de tip alcool: fenol, etanol. Aceste substanţe se folosesc în neuroliza periferică şi simpatică (fenol, etanol) şi se pot administra şi pentru neuroliza centrală subarahnoidian (fenol). Fenolul este şi anestezic local, dar poate cauza fenomene de neurotoxicitate la nivelul sistemului nervos central (convulsii) sau cardiacă, pe când etanolul nu este anestezic local dar nici nu are efecte adverse similare la dozele şi concentraţiile folosite pentru neuroliză.
• Toxina botulinică: poate fi folosită pentru tratamentul durerilor musculare prin injectare la nivelul zonelor trigger.
• Baclofenul poate fi administrat subarahnoidian pentru combaterea durerii asociate hiperspasticităţii dar de obicei o asemenea terapie este rezervată stării terminale.
• Clonidina: este utilizată în SUA pentru analgezia epidurală (neuraxială).
• Alte analgezice: Ketamina, Midazolamul, pot fi utilizate pentru analgezia spinală în cazuri selecţionate.

2) Terapia durerii severe osteoarticulare şi musculare

                       În cazul durerii musculare se pot administra anestezice locale, corticosteroizi sau toxină botulinică, iar în cazul durerilor articulare se pot administra intraarticular corticosteroizi, anestezice locale, anti-TNF-alfa etc.

3) Intervenţii de neuroliză

                       Se fac atunci când anestezia locală este ineficientă, asociată cu efecte adverse sau nu este disponibilă. Neuroliza poate fi precedată de blocajul farmacologic al filetelor nervoase prin efectual prin intermediul anestezicelor locale. Neuroliza are efect analgezic definitiv dar şi efecte adverse inerente cum ar fi anestezia cutanată, hipotonia musculară care pot apare şi prin anestezie locală dar care sunt tranzitorii. Poate fi efectuată prin metode termice (prin distrugere la extreme de temperatură-radioablaţia respectiv crioablaţia) şi chimice. Se pot practica pentru aceleaşi structuri pentru care se aplică blocajul anestetic.

4) Analgezia neuraxială

                       Poate fi de tip spinal, epidural, intratecal, subdural, subarahnoidian, intracerebrovascular şi poate fi efectuată cu analgezice opioide şi non-opioide. Dintre analgezicele non-opioide pot fi folosite anestezice locale cum ar fi Bupivacaina, Rupivacaina, sau alţi agenţi mai sus menţionaţi cum ar fi Clonidina sau Baclofenul. Dintre analgezicele opioide, Morfina sau Fentanilul pot determina o analgezie foarte bună, iar când acestea nu mai sunt eficiente se pot combina cu analgezice non-opioide şi aceasta poate de asemenea determina reducerea dozei de opioid. Efectele adverse care pot apare la analgezia spinala opioidă sunt aceleaşi ca la orice formă sistemică de terapie, dar modul lor de manifestare se pare că este mai puţin sever deoarece pacienţii care ajung la acest tip de analgezie au mai fost anterior expusi la doze mari de opioid şi au instalat un grad de toleranţă.

5) Neurostimularea

                       Se face prin implantarea unor electrozi la nivelul spinal corespunzător zonei dureroase, prin intermediul cărora se urmăreşte activarea circuitelor neuronal inhibitoare ale durerii şi inhibarea directă a transmisiei stimulilor nociceptivi.

6) Intervenţii neurochirurgicale

                       Vertebroplastia sau kifoplastia sunt intervenţii chirurgicale corectoare care pot avea efect analgezic indirect prin eliminarea stimulului nociceptiv local.

Intervenţii de sprijin psihosocial şi spirituale

• educarea pacientului / aparţinătorilor privind faptul că durerea se poate asocia cu diferite tipuri de reacţii emoţionale “normale” în context; educarea acestora privind elementele generale ale analgeziei;
• asigurarea metodelor adecvate de suport emoţional ca parte componentă a managementului durerii;
• stabilirea unui sistem de comunicare şi de monitorizare regulată a analgeziei domiciliare;
• asigurarea metodelor de sprijin social şi psihologic al pacientului şi familiei;
• tehnici de adaptare la durere pentru pacient/aparţinători: care în cazul durerii acute pot fi reprezentate de exerciţiile de respiraţie, tehnici de distragere (imagini, melodii, literatură), tehnici cognitive,
• tehnici de autocontrol, iar în cazul durerii cronice pot fi reprezentate în plus de tehnici de relaxare, hipnoză, implicarea treptată în diferite tipuri de activităţi, tehnici cognitiv comportamentale;
• asistenţă spirituală.

Îngrijirea paliativă – ce este, care sunt obiectivele acesteia ?

În viaţa apropiaţilor noştri apar momente grele în care familia poate apela la îngrijirea paleativă: tratamentele care nu mai dau rezultate, durerile de nesuportat care îngreunează familia din toate punctele de vedere: emoţional cel mai puternic, dar şi fizic, profesional şi nu în ultimul rând, material. Îngrijirea paleativă nu vindecă boala, dar ea menţine şi protejează demnitatea pacientului. Asocierea îngrijirii medicale, a controlului durerii cu asistenţa psihologică, socială şi spirituală, sunt esenţiale pentru asigurarea calităţii vieţii pacientului, dar şi a familiei lui. Acest tip de îngrijire vine în întâmpinarea bolnavului cât şi a familiei, îngrijire care poate fi acordată atât la domiciliu cât şi în instituţii specializate.

                       Oxford Textbook of Palliative Medicine defineşte îngrijirea paliativă ca fiind asistenţa medicală a pacienţilor cu boli active, progresive şi avansate, pentru care prognosticul este limitat, iar îngrijirea trebuie să se concentreze asupra asigurării calităţii vieţii.

                       Organizaţia Mondialǎ a Sănătăţii a definit medicina paliativǎ astfel: îngrijirea paliativă este o abordare care îmbunătăţeşte calitatea vieţii bolnavului şi a familiilor acestora, care se confruntă cu problemele asociate cu boala ameninţătoare de viaţă, prin prevenirea şi înlǎturarea suferinţei, prin identificarea precoce, evaluare corectǎ şi tratamentul impecabil al durerii şi al altor probleme fizice, psiho-sociale şi spirituale.

În ambele definiţii găsim conceptul de calitate a vieţii.

                       Calitatea vieţii este un concept evaluativ, fiind rezultanta raportării condiţiilor de viaţă şi a activităţilor care compun viaţa umanǎ, la necesităţile, valorile şi aspiraţiile umane. Ea se referă atât la evaluarea globală a vieţii, la cât de satisfăcătoare este viaţa pe care diferitele persoane, grupuri sociale sau colectivităţi o duc, cât şi la evaluarea diferitelor condiţii sau sfere ale vieţii. Calitatea vieţii reprezintă o reluare, dintr-o altă perspectivă, a conceptului de fericire. Aşa cum fericirea se referă la starea subiectivă rezultată din trăirea propriei vieţi, calitatea vieţii face raportare atât la condiţiile obiective în care viaţa umană se constituie, cât şi la modul subiectiv în care fiecare işi evaluează propria viaţă, stare de satisfacţie, fericire, împlinire. De asemenea, desemnează parametrii şi criteriile cantitative şi calitative ale dezvoltării economico – sociale, ale vieţii umane, în funcţie de condiţiile mediului natural, de tipul relaţiilor sociale, al distribuirii valorilor materiale, al însuşirii valorilor spirituale şi al respectării normelor morale.

                       Îngrijirea paliativă:

• este o îngrijire totală, activă a pacienţilor şi familiilor lor, de obicei atunci când boala nu mai răspunde la tratamentul potenţial curativ, deşi poate fi aplicată timpuriu în cursul bolii;
• sigură ameliorarea durerii şi a altor simptome;
• ţinteşte să atingă cea mai înaltă calitate a vieţii posibilă pentru pacienţi şi familiile lor;
• răspunde la nevoile fizice, psihosociale şi spirituale;
• se extinde când e necesar pentru a asigura suportul în perioada de doliu.

                       Îngrijirea paliativă are rolul de a ajuta persoana să-şi menţină calitatea vieţii cât mai bună şi să-i fie alături în lupta cu cancerul sau alte boli fără speranţă de vindecare. Tocmai din acest motiv, accentul îngrijirii paliative nu se pune asupra morţii sau asupra încercării de a găsi un leac, ci tocmai pe calitatea vieţii de fiecare zi, aşa cum am arătat în acest aliniat.

                       Totodată, îngrijirea paliativă presupune un parteneriat între persoana care are cancer, familie şi prieteni şi membrii echipei de îngrijire a sănătăţii. Această echipă poate include serviciile unui medic, asistent medical, asistent social, consilier şi consilier spiritual.

                       Sintetizând definiţiile de mai sus precum şi explicaţiile conceptului de calitatea vieţii, este de reţinut că îngrijirea paliativă este oferită la domiciliu sau într-un sistem instituţional care poate fi spitalul sau centrele de îngrijiri. Decizia alegerii unuia sau altuia aparţine bolnavului şi / sau familiei lui care, analizându-şi resursele, vor opta spre una sau alta dintre variante. Ceea ce trebuie să cunoască atât bolnavul cât şi familia este ceea ce oferă fiecare dintre aceste două oportunităţi şi care li se potriveşte mai bine, pentru că fiecare dintre ele are puncte bune, dar şi puncte negative. Medicul sau alţi membri ai echipei de îngrijire sunt cei care pot da lămuriri asupra acestor puncte. Există şi soluţia combinată a celor două; astfel, după ce a fost începută îngrijirea la domiciliu, bolnavul poate fi transferat într-o instituţie pentru continuarea îngrijirii. Nu sunt de neglijat programele de sprijin local. Astfel, unele programe oferă sprijin la domiciliu, ceea ce vine în întâmpinarea îngrijitorilor primari, de cele mai multe ori membri ai familiei, dându-le acestora posibilitatea de a-şi reîmprospăta forţele, ştiut fiind cât de grea este o astfel de muncă.

                       Un rol deosebit de important în munca de îngrijire / asistare a bolnavului aflat în fază terminalǎ ỉl are comunicarea. Deţinerea unei astfel de abilităţi de către îngrijitor (şi înţeleg prin acest termen toate persoanele care participă la îngrijirea bolnavului, adică pe cei care formează acea echipǎ pluridisciplinară despre care am vorbit mai sus) reprezintă un punct forte care este în avantajul tuturor, bolnav şi membrii echipei. Tactul este de asemenea important: împărtăşirea adevărului este şocantă dar duce la conştientizarea timpului rămas, care devine pe zi ce trece tot mai limitat şi care trebuie folosit cât mai eficient.

                       Pacientul are dreptul să ştie adevărul, adică diagnosticul. Dilema este cum transmitem acest adevăr, pentru cǎ pacientul are de asemenea dreptul de a nu-şi dori să afle veşti rele! Principiile cardinale care stau la baza practicii medicale în general, deci şi în îngrijirea paliativă sunt:

• respectul autonomiei pacientului (alegerea pacientului); beneficienţa (de a face bine);
• non – maleficienţa (minimalizarea efectelor secundare); justiţia (utilizarea justă a resurselor disponibile). Din ce în ce mai mult în ultimul timp, constatăm că şi alte institiţii medicale (specialităţi) sunt nevoite să-l accepte pe pacient ca pe un partener, ca parte integrantă a deciziilor medicale, excepţie făcând situaţiile de urgenţă. Apariţia consimţământului informat dar şi al absolvenţilor care au cunoştinţe de etică, a început să diminueze atitudinea paternalistă a medicului tradiţionalist care, prin atitudinea binevoitoare, lua soarta pacientului în mâinile sale, considerându-se un „tutore” al acestuia.

                       Medicul poate avea tendinţa de a vedea doar interesul fizic al pacientului („binele medical”). „Binele total” cuprinde nu doar această latură fizică care este cunoscută mai bine de către medic, dar şi credinţele, valorile pacientului, care sunt cunoscute doar de pacient, uneori nici chiar familia neştiind cât de profunde sunt trăirile celui care este pe patul de suferinţă.

Abordarea pacientului care se adresează îngrijirilor paliative, porneşte de la tratamentul simptomelor, care pot fi multiple, dar prin care, având la îndemână numeroase mijloace terapeutice, se evită polipragmazia , deoarece un medicament poate viza acoperirea a două sau mai multe simptome.                        În cancerul avansat, cel mai frecvent simptom este astenia, acuzată de 95% dintre pacienţi, urmează apoi durerea (80%), inapetenţa/anorexia (80%), constipaţia (65%) care poate fi habituală sau agravată de tratamentul cu opioide, dispneea (60%), insomnia (60%), greaţă sau vărsături (50%), depresie (50%), confuzie (45%).

                       Ca în orice domeniu sau activitate, şi îngrijirea paliativă se axează pe obiective. Principalele obiective ale îngrijirii paliative sunt:

• de a ameliora durerea şi alte simptome;
• de a ajuta la îmbunătăţirea dimensiunilor emoţionale, mentale şi spirituale ale bunăstării: de a sprijini moral membrii familiei persoanei care are cancer în timpul bolii şi după moartea acesteia.

                       În asistarea bolnavului aflat în fază terminală, este necesar ca aceste obiective să fie urmărite şi îndeplinite în totalitatea lor, cu atât mai mult pentru că ele îl vizează nu numai pe bolnav, cât şi familia acestuia.