Diabetul insipid, deseori prescurtat DI, este o formă rară de diabet care nu are legătură cu diabetul zaharat (ce înseamnă o cantitate foarte mare de zahăr în sânge), dar prezintă unele semne și simptome comune cu acesta.

Diabetul insipid înseamnă pur și simplu sete intensă (polidipsie) ce se asociază cu urinare excesivă, mai mult de 3 litri pe zi (poliurie) și complicațiile acesteia. Cauza diabetului insipid este legată de o problemă a unui hormon numit vasopresină sau hormonul antidiuretic care fie nu se secretă în cantitate suficientă, fie nu există un răspuns adecvat al rinichilor la acţiunea acestuia.

Vasopresina (hormonul antidiuretic – ADH)

Vasopresina este un hormon peptidic sintetizat de către nucleii anteriori ai hipotalamusului şi este stocat la nivelul lobului posterior al glandei hipofize. Acesta este eliberat în sânge atunci când presiunea din vasele sanguine este scăzuta.

Acţiunea hormonului antidiuretic constă în creşterea presiunii sanguine prin două mecanisme:

• La nivelul rinichilor mărește permeabilitatea apei la nivelul tubilor contorţi distali și colectori, reţinând apa în organism şi concentrând urina;
• La nivelul vaselor de sânge determină vasoconstricţie (prin creşterea rezistenţei periferice – strâmtarea capilarelor sanguine).

Vasopresina are şi alte roluri: este implicată în formarea memoriei – de scurtă durată şi de lungă durată, inclusiv a reflexelor întarziate, este implicată şi în determinarea agresivităţii.

Tipuri de diabet insipid:

1. Diabet insipid central (neurogen);
2. Diabet insipid nefrogen;
3. Diabet insipid gestaţional;
4. Diabet insipid psihogen.

Cauze:

1. Diabetul insipid central (neurogen)

Diabetul insipid central este determinat de absenţa totală sau parţială de secreţie a vasopresinei.

Cauzele diabetului insipid central:

1. Cauze primare (idiopatice/necunoscute);
2. Cauze secundare:

• Traumatism hipofizar;
• Post-chirurgical (chirurgia adenoamelor hipofizare);
• Post-ischemie;
• Neoplazii (pinealom, metastaze);
• Infecţii: encefalită, meningită;
• Granulom hipofizar: sarcoidoză, histiocitoză.

2. Diabet insipid nefrogen

Diabetul insipid nefrogen este determinat de un răspuns absent sau parţial al rinichilor la acţiunea vasopresinei.

Cauze:

Ereditare: forma moştenită a diabetului insipid nefrogenic poate afecta persoane de ambele sexele și este rezultatul mutațiilor genei AVPR2 în 90% din cazuri. În cazuri rare, în jur de 10%, forma moștenită de DI nefrogenă rezultă din mutații ale genei aquaporin-2 (AQP2). Într-un studiu recent, cercetătorii au raportat descoperirea a 10 mutații noi asociate cu diabetul insipid nefrogenic. În funcție de forma genelor pe care o persoană le-a moștenit, afecțiunea are ca rezultat lipsa de reacție completă sau parțială a rinichilor la vasopresină, afectând astfel balanța de apă în grade diferite.

Dobândite: Forma dobândită de diabet insipid nefrogenic, de asemenea, reduce capacitatea rinichilor de a concentra urina atunci când apa trebuie să fie conservată. Diabetul insipid nefrogen secundar poate avea numeroase cauze, inclusiv:

• Medicamente: litiu, demeclociclina, amfotericina B, dexametazonă, dopamină, ifosfamidă, ofloxacină, orlistat și altele;
• Insuficienţa renală  – cauzată de nefropatie interstiţială, amiloidoză sau sindrom Sjogren;
• Sindromul ridicării obstacolului;
• Tratamente diuretice;
• Hipercalcemie, hipopotasemie.

3. Diabetul insipid gestaţional

În cazuri rare, sarcina poate provoca o tulburare a vasopresinei (hormonul antidiuretic). Acest lucru se datorează placentei (organul care asigură supraviețuirea fătului). Placenta eliberează o enzimă ce degradează vasopresina în mod anormal. Acest fenomen poate avea loc în al treilea trimestru de sarcină.

Sarcina determină, de asemenea, un prag de sete mai scăzut la femei, ce le determină să bea mai multe lichide, în timp ce alte schimbări fiziologice din timpul sarcinii pot afecta răspunsul rinichiului la echiliberarea hormonală a lichidelor.

Diabetul insipid gestaţional afectează doar câteva cazuri la fiecare 100.000 de sarcini, este tratabil în timpul gestației și se rezolvă în două sau trei săptămâni după naștere.

4. Diabetul insipid psihogen

Diabetul insipid psihogen este caracterizat de o ingestie compulsivă de cantităţi mari de apă la un pacient cu tulburări de ordin psihiatric.

Semne şi simptome ale diabetului insipid

Principalul simptom al tuturor formelor de diabet insipid este poliuria – frecvent eliminarea unor mari cantităţi de urină diluată.

Al doilea simptom principal este polidipsia – setea excesivă care, în acest caz, rezultă din pierderea apei prin urină. Setea determină persoana cu diabet insipid să bea volume mari de apă.

Necesitatea de a urina poate tulbura somnul (nicturia). Volumul de urină eliminat în fiecare zi poate fi de la 3 litri pana la 20 de litri, chiar și până la 30 de litri în cazul diabetului insipid de cauză centrală.

Simptomele secundare urinării excesive includ deshidratarea datorată pierderii de apă (uscăciunea mucoaselor, persistenţa pliului cutanat, hipotensiune arterială, tahicardie), în special la copiii care nu pot să-și comunice setea. Copiii pot deveni apatici și febrili, pot avea vărsături și/sau diaree și pot prezenta o întârziere a creşterii.

Alte persoane vulnerabile care nu reușesc să se îşi asigure aportul suficient de apă, cum ar fi persoanele cu demență, sunt, de asemenea, expuse riscului de deshidratare.

Deshidratarea extremă poate duce la hipernatremie, o condiţie patologică în care, din cauza volumului redus de apă, concentraţia serică a sodiului este foarte mare (hiperosmolaritate plasmatică) şi are loc o deshidratare intracelulară (diminuare a volumului intracelular). Hipernatremia se traduce printr-un răsunet neurologic important: iritabilitate, confuzie, stupoare, crize epileptice sau chiar comă.

Diagnosticul diabetului insipid

Există un test fiabil care ajută la diagnosticarea diabetului insipid – testul de restricţie hidrică timp de 12-18 ore – dar acesta trebuie efectuat de către un specialist, deoarece poate fi periculos să se desfășoare fără supraveghere adecvată.

Testul de restricţie hidrică presupune permiterea pacientului să devină din ce în ce mai deshidratat, în timp ce se obţin probe de sânge și urină. Medicamentul desmopressin (Minirin®) este, de asemenea, administrat pentru a testa capacitatea rinichilor de a conserva apa ca răspuns la deshidratare.

Pe lângă gestionarea pericolelor legate de deshidratare, supravegherea strictă permite, de asemenea, excluderea definitivă a polidipsiei psihogenice. Această condiție determină o persoană să bea în mod compulsiv sau obișnuit volume mari de apă. Persoane cu polidipsie psihogenică ar poatea încerca să bea puțină apă în timpul acestui test, în ciuda instrucțiunilor stricte împotriva consumului de apă.

Probele prelevate în timpul testului de restricţie hidrică sunt evaluate pentru a determina osmolaritatea (concentrația) urinară și sanguină și pentru a măsura nivelurile de electroliți, în special sodiu, din sânge.

În condiții normale, deshidratarea declanșează secreția de vasopresină din glanda hipofiză din creier, determinând rinichii să conserve apa și să concentreze urina (crescând osmolalitatea acesteia).

În diabetul insipid, este eliberată vasopresină insuficientă (DI de cauză centrală) sau rinichii sunt rezistenți la acţiunea acestui hormon (DI nefrogenic).

Osmolalitatea urinei față de cea a sângelui arată gradul în care rinichii nu au reușit să concentreze urina ca răspuns la conținutul redus de apă din sânge. Diferitele tipuri de diabet insipid au ca rezultat diferite grade de disfuncție.

Cele două tipuri de DI pot fi diferențiate în continuare prin evaluarea raspunsului renal la administrarea de vasopresină exogenă. Creşterea osmolarităţii urinare (concentrarea urinei) demonstrează că rinichii răspund la mesajul hormonului prin îmbunătățirea conservării apei, ceea ce duce la diagnosticarea diabetului insipid de cauză centrală.

Dacă nu există răspuns la vasopresina exogenă (urina este în continuare diluată), diabetul insipid este probabil de cauză renală, dat fiind faptul că rinichii nu au răspuns la mesajul hormonal.

Diagnostic diferenţial

Înainte ca testul de restricţie hidrică să fie efectuat, se fac investigații pentru a exclude alte explicații pentru cantitățile mari de urină diluată, inclusiv teste și întrebări pentru a identifica:

• Diabetul zaharat – nivelurile crescute ale zahărului din sânge în diabetul zaharat de tip 1 și 2 duc la poliurie şi polidipsie.
• Medicamente (de exemplu, diureticele) sau afecțiuni medicale care pot afecta funcția renală.
• Polidipsia psihogenică – aceasta este o problemă psihologică în care aportul excesiv de apă duce la eliminarea unei cantităţi mari de urină; poate fi asociată cu boli psihiatrice, cum ar fi schizofrenia.

Tratamentul diabetului insipid

Diabetul insipid devine o problemă gravă numai pentru persoanele care nu pot înlocui lichidul pierdut în urină, ceea ce duce la deshidratare. Dacă există acces liber la apă și alte fluide, starea este gestionabilă și prognosticul este bun cu tratamentul în curs de desfășurare.

Fără tratament, diabetul insipid central poate duce la afectarea permanentă a rinichilor; în DI nefrogenic, complicațiile grave sunt rare dacă aportul de apă este suficient.

Dacă există o cauză reversibilă sau tratabilă a pierderilor urinare ridicate, cum ar fi diabetul zaharat sau consumul de droguri, abordarea acestui aspect ar trebui să ajute la rezolvarea problemei care seamănă cu diabetul insipid.

Pentru diabetul insipid de cauză centrală și de sarcină, tratamentul medicamentos poate corecta dezechilibrul de lichide prin înlocuirea hormonului antidiuretic cu un analog al acestuia. Pentru diabetul insipid nefrogenic, abordarea problemei rinichilor poate corecta problema.

Înlocuirea hormonului antidiuretic ca tratament al diabetului insipid central (și diabetului insipid gestaţional) cu un analog sintetic al hormonului numit desmopressin (Minirin ®) corecteaza pierderile mari urinare.

Medicamentul este ineficient pentru cauzele renale și este disponibil sub formă de spray nazal, injecție sau tabletă. Se iau după cum este necesar, cu atenţie la supradoze, deoarece acest lucru poate duce la retenție excesivă a apei și, dacă este severă, hiponatremie și intoxicație cu apă fatală (acest lucru este rar). De altfel, medicamentul este sigur atunci când este utilizat în doze adecvate şi provoacă puține şi rare efecte adverse.

Cazurile ușoare de diabet insipid, în care există doar o pierdere parțială a secreției de vasopresină, pot să nu necesite înlocuirea hormonilor și pot fi tratate prin creșterea aportului de apă.

Tratamentul diabetului insipid nefrogenic

Pentru cauzele renale ale diabetului insipid nefrogenic – tratamentul poate implica:

• Medicamentele antiinflamatorii, cum ar fi AINS (medicamente antiinflamatoare nesteroidiene);
• Diuretice, cum ar fi amiloridul si hidroclorotiazida, HCTZ – paradoxal, aceste medicamente produc în mod normal o cantitate mai mare de urină şi pot explica de ce exista polidipsie în alte cazuri de DI, dar efectul lor este opus atunci când este utilizat ca tratament pentru DI nefrogenic;
• Consumul redus de sodiu (din sare) și administrare suplimentară de lichide, după cum este necesar.

Prognostic

Diabetul insipid necomplicat este controlabil cu un aport adecvat de apă și majoritatea pacienților pot duce la o viață normală.

Bibliografie

• Diabetes insipidus. D.A.M. Medical Encyclopedia. Bethesda, Maryland, US: US National Library of Medicine. Information published online, accessed October 2014.
• Nephrogenic diabetes insipidus. In: The Merck Manual, edited by Robert S. Porter and others. Published online by Merck & Co., accessed 24th October 2014. Topic also covered in the Home edition.
• Diabetes insipidus. Washington, DC, US: Endocrine Society, The Hormone Health Network. Information published online, accessed 24th October 2014.
• Adrogué HJ, Madias NE. New England Journal of Medicine, 2000, volume 342, issue 20, pages 1,493-1,499.
• Gestational diabetes insipidus: a review of an underdiagnosed condition. Aleksandrov N, Audibert F, Bedard M-J. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, 2010, volume 32, number 3, pages 225-231.